Effekt af etablering af funktionel restkapacitet under genoplivning af nyfødte på iltning

INTERVENTION Genoplivning vil fortsætte i henhold til standarden for pleje, og spædbørn skal kun modtage åndedrætsstøtte, hvis de forbliver cyanotiske på trods af 30 sekunders spontane regelmæssige respirationer. Alle spædbørn vil have en pulsoximetrisonde placeret på højre hånd (præ-duktal position) umiddelbart efter fødslen. Alarmgrænser vil ikke blive sat. Pulsoximetrisonden vil først blive placeret på spædbarnet og derefter fastgjort til kablet forbundet til pulsoximeteret, da dette har vist sig at resultere i kortere tid til at detektere et signal af god kvalitet. Pulsoximeteret indstilles til "maksimal" følsomhed med en gennemsnitstid på 2 sekunder.

Randomisering vil ske på leveringstidspunktet. Spædbørn, der opfylder adgangskriterierne, vil blive randomiseret til genoplivning med et af to Neopuff CPAP-kredsløb:

GRUPPE 1 (21% CPAP) - spædbørn vil modtage CPAP med 21% oxygen ved 6 cm H2O kontinuerligt i mindst 5 minutter.

GRUPPE 2 (50 % FFO2) - spædbørn vil modtage, hvad der svarer til 100 % FFO2 i mindst 5 minutter. Bemærk, at spædbørn, der modtager 100 % FFO2, faktisk tilfører cirka 50 % ilt på grund af medført rumluft. For at gøre det muligt for os at opretholde blænding af interventionen, vil spædbørn i FFO2-gruppen faktisk modtage 50 % ilt leveret via en T-stykke spædbørns genoplivningsapparat, der er blevet modificeret for ikke at levere noget tryk til luftvejene.

FiO2 (21 % eller 50 %) vil blive fastsat af undersøgelsens investigator, der deltager i fødslen. En anæstesimonitor (Datex Ohmeda) vil blive forbundet in-line mellem Neopuff T-stykket og ansigtsmasken for at registrere luftvejstryk, afslutte kuldioxidniveauer i tidevandet og koncentrationen af ​​indåndet ilt (for at bekræfte, at spædbarnet får enten 21 % eller 50 % oxygen).

En behandlingssvigt for begge grupper vil blive defineret som en af ​​følgende:

1. Spædbarn holder op med at lave en spontan respiratorisk indsats
2. Spædbarnet opnår ikke en iltmætning på 75 % ved 3 minutters alderen eller 80 % ved 5 minutters alderen. Disse værdier er tæt på den nedre normalgrænse for raske spædbørn, der skifter til rumluft.
3. Puls <60 slag i minuttet

I tilfælde af en behandlingsfejl vil genoplivning fortsætte med intermitterende PPV leveret med 100 % ilt ved hjælp af et flow-oppusteligt pose- og maskesystem, som er tilgængeligt på alle vores genoplivningsvarmere. Vi har valgt at skifte til et taske- og maskesystem i dette tilfælde for ikke at afblænde undersøgelsen (se afsnittet om blinding). Brystkompressioner vil blive startet, efter at 30 sekunders taktil stimulering og overtryksventilation ikke har kunnet øge HR til >60 slag/min. Vi erkender, at der ikke er data, der tyder på, at 100 % ilt er den bedste tilgang til behandling af bradykardi hos det præmature nyfødte barn. Det er dog den nuværende standard for pleje. Ingen af ​​de præmature spædbørn, der er tilmeldt vores luftgenoplivningsundersøgelse på værelset, har krævet brystkompressioner.

Hvis pulsoximeteret ikke registrerer et godt signal, vil genoplivning fortsætte ved den aktuelle inspirerede O2-koncentration, så længe HR >100 bpm. Dette gælder også for perioden umiddelbart efter fødslen forud for, at POM'en giver en klar aflæsning. Vores erfaring er, at vi er i stand til pålideligt at opnå et pulsoximetrisignal af god kvalitet inden for 30 sekunder efter sondepåføring hos nyfødte spædbørn ved hjælp af metoden foreslået af O'Donnel og kolleger.

Blodgasser vil blive udtaget inden for 30 til 60 minutter efter indlæggelse på NICU i henhold til rutinemæssig praksis for spædbørn indlagt for åndedrætsstøtte. Alle intuberede spædbørn vil have arteriel adgang etableret via enten en umbilical arterie, venstre radial arterie, højre eller venstre posterior tibiale arterier (alle post-duktale i placering) eller via den højre radiale arterie (præ-duktal placering). Spædbørn uden arteriel adgang vil ikke have blodgasdata indsamlet på grund af den begrænsede anvendelighed af PaO2-estimater fra kapillær- eller venøse prøver.

RANDOMISERING OG SKJULLING Blokrandomisering vil blive brugt med tilfældige blokstørrelser på 2 og 4 ved hjælp af en computergenereret randomiseringsplan for at øge sandsynligheden for ligelig tilmelding i hver gruppe. Randomiseringsproceduren vil finde sted på stedet, og behandlingstildeling (21 % CPAP, 50 % FFO2) vil blive holdt i uigennemsigtige (manila-kuverter med folieindsatser), sekventielt nummererede, forseglede konvolutter i en låst skuffe i NICU. Spædbørn vil blive randomiseret umiddelbart før fødslen, da randomisering af spædbørn efter klinisk vurdering ville forsinke starten af ​​genoplivningsprocedurer. Det er anerkendt, at nogle spædbørn, der er randomiseret, ikke vil have behov for respiratorisk støtte. Mens central- og computerrandomisering har klare fordele i forhold til brugen af ​​uigennemsigtige kuverter, er deres brug i en genoplivningsundersøgelse vanskelig i betragtning af tidsbegrænsningerne. Behandlingsopgaven vil blive skjult for alle bortset fra undersøgelsens investigator, der deltager i fødslen. Genoplivningsteamet, biostatistikeren, dataindsamleren og det kliniske team, der yder løbende pleje til spædbarnet på NICU, vil blive blindet over for interventionen. Dette opnås ved at randomisere spædbørn til enten et modificeret eller standard T-stykke spædbørns genoplivningskredsløb. Kredsløbet for 50 % FFO2-gruppen vil blive ændret, så der ikke opstår tryk, når masken holdes mod spædbarnets ansigt. Kredsløbet for 21 % CPAP-gruppen vil være uændret og vil derfor generere CPAP, når det holdes mod ansigtet. Det er ikke muligt at registrere, om en enhed er blevet ændret uden at demontere den. Kredsløbstrykmåleren vil også blive dækket. Undersøgelsesforskeren vil ikke blive blindet, så han/hun passende kan indstille FiO2 til enten 21 % eller 50 %.

Vi har en tilpasset mobil forskningsvogn, som beskytter iltblenderen, pulsoximetrimonitoren, T-stykke spædbørns genoplivningsenhed og anæstesimonitoren fra genoplivningsteamets syn.

BEREGNING AF PRØVESTØRRELSE Prøvestørrelsesestimatet er baseret på det primære resultat af andelen af ​​spædbørn, der når en iltmætning på ≥80 % ved 5 minutters alderen. En prøvestørrelse på 138 spædbørn (69 i hver gruppe) ville være påkrævet for at detektere en forskel på 20 % (71 % til 91 %) med 80 % kraft ved 5 % signifikansniveau (to-tailed). Prøvestørrelsesestimatet for det sekundære udfaldsmål for andelen af ​​spædbørn, der når en iltmætning på ≥90 % ved 10 minutters alderen, er 214 (107 i hver gruppe). Dette vil have 80 % kraft til at detektere en forskel på 20 % (43 % til 63 %) mellem to tilstødende middel på 5 % signifikansniveau (to-sidet test).

Vi planlægger at tilmelde 220 spædbørn (110 i hver gruppe) for at give tilstrækkelig kraft til at håndtere både vores primære og sekundære resultater.

DATAANALYSE En intention to treat principal vil blive brugt, således at spædbørn, der modtager respirationsstøtte, vil blive analyseret i den gruppe, de blev randomiseret til. Eksklusion efter randomisering vil kun forekomme for de spædbørn, der ikke ville have kvalificeret sig til at modtage 50 % FFO2 i henhold til NRP-retningslinjer. En sammenligning af andelen af ​​spædbørn, der opnår målmætningen ved 5 og 10 minutters alderen, vil blive udført ved hjælp af Chi-kvadrat-testen.

Andre kliniske parametre, der er kontinuerte variable, vil blive analyseret ved hjælp af t-tests, hvor fordelingerne er tilnærmelsesvis normale. Disse variabler inkluderer varigheden af ​​respiratorisk støtte i NICU, varigheden af ​​liggetid i NICU og PaO2 på tidspunktet for NICU-indlæggelse. Hvis normaliserende transformationer ikke kan findes, eller hvis der forekommer censurerede observationer, vil tidsvariablerne blive analyseret ved hjælp af overlevelsesanalyseteknikker. Binære udfald (forekomst af luftlækager, IVH, død, indlæggelse på NICU) vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi Square-testen. Apgar-score ved 1, 5 og 10 minutter er ordinalvariabler og vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann-Whitney U-testen (Wilcoxon rank sum test). Der er ikke planlagt en foreløbig analyse.