Effetto della determinazione della capacità residua funzionale durante la rianimazione neonatale sull'ossigenazione

INTERVENTO La rianimazione procederà secondo lo standard di cura e i neonati devono ricevere supporto respiratorio solo se rimangono cianotici nonostante 30 secondi di respirazione regolare spontanea. Tutti i neonati avranno una sonda per pulsossimetria posizionata sulla mano destra (posizione pre-duttale) subito dopo la nascita. I limiti di allarme non verranno impostati. La sonda per pulsossimetria verrà prima posizionata sul neonato e quindi collegata al cavo collegato al pulsossimetro poiché è stato dimostrato che ciò si traduce in un tempo più breve per rilevare un segnale di buona qualità. Il pulsossimetro verrà impostato alla sensibilità "massima" con un tempo medio di 2 secondi.

La randomizzazione avverrà al momento della consegna. I neonati che soddisfano i criteri di ammissione verranno randomizzati alla rianimazione con uno dei due circuiti Neopuff CPAP:

GRUPPO 1 (21% CPAP) - i neonati riceveranno CPAP con il 21% di ossigeno a 6 cm H2O ininterrottamente per almeno 5 minuti.

GRUPPO 2 (50% FFO2) - i neonati riceveranno l'equivalente del 100% FFO2 per almeno 5 minuti. Si noti che i neonati che ricevono il 100% di FFO2 inspirano in realtà circa il 50% di ossigeno a causa dell'aria ambiente intrappolata. Per consentirci di mantenere l'accecamento dell'intervento, i neonati nel gruppo FFO2 riceveranno effettivamente il 50% di ossigeno fornito tramite un rianimatore infantile a T che è stato modificato in modo da non fornire alcuna pressione alle vie aeree.

La FiO2 (21% o 50%) verrà impostata dallo sperimentatore dello studio presente al parto. Un monitor per anestesia (Datex Ohmeda) sarà collegato in linea tra il raccordo a T di Neopuff e la maschera facciale per registrare le pressioni delle vie aeree, i livelli di anidride carbonica di fine marea e la concentrazione di ossigeno inspirato (per confermare che il bambino sta ricevendo il 21% o il 50% % di ossigeno).

Un fallimento del trattamento per entrambi i gruppi sarà definito come uno dei seguenti:

1. Il bambino smette di fare uno sforzo respiratorio spontaneo
2. Il neonato non riesce a raggiungere una saturazione di ossigeno del 75% a 3 minuti di età o dell'80% a 5 minuti di età. Questi valori sono vicini al limite inferiore della norma per i bambini sani che passano nell'aria ambiente.
3. Frequenza cardiaca <60 battiti al minuto

In caso di fallimento del trattamento, la rianimazione procederà con PPV intermittente erogato con ossigeno al 100% utilizzando un sistema di pallone e maschera a gonfiaggio del flusso disponibile su tutti i nostri riscaldatori per rianimazione. In questo caso abbiamo scelto di passare a un sistema di borsa e maschera per non aprire lo studio (vedere la sezione sull'accecamento). Le compressioni toraciche verranno avviate dopo che 30 secondi di stimolazione tattile e ventilazione a pressione positiva non sono riusciti ad aumentare la frequenza cardiaca a> 60 bpm. Riconosciamo che non ci sono dati che suggeriscano che fornire ossigeno al 100% sia l'approccio migliore nel trattamento della bradicardia nel neonato pretermine. Tuttavia, è l'attuale standard di cura. Nessuno dei neonati prematuri arruolati nel nostro studio sulla rianimazione dell'aria ambiente ha richiesto compressioni toraciche.

Se il pulsossimetro non registra un buon segnale, la rianimazione continuerà alla concentrazione di O2 inspirata corrente finché la frequenza cardiaca >100 bpm. Questo vale anche per il periodo di tempo immediatamente successivo alla nascita prima che il POM dia una lettura chiara. Nella nostra esperienza, siamo in grado di ottenere in modo affidabile un segnale di pulsossimetria di buona qualità entro 30 secondi dall'applicazione della sonda nei neonati utilizzando il metodo suggerito da O'Donnel e colleghi.

I gas del sangue verranno prelevati entro 30-60 minuti dall'ammissione alla terapia intensiva neonatale come da prassi di routine per i neonati ricoverati per supporto respiratorio. Tutti i neonati intubati avranno accesso arterioso stabilito tramite un'arteria ombelicale, arteria radiale sinistra, arterie tibiali posteriori destra o sinistra (tutte in posizione post-duttale) o tramite l'arteria radiale destra (posizione pre-duttale). I neonati senza accesso arterioso non riceveranno dati sui gas ematici, data l'utilità limitata delle stime della PaO2 da campioni capillari o venosi.

RANDOMIZZAZIONE E OCCULTAMENTO La randomizzazione a blocchi verrà utilizzata con dimensioni di blocchi casuali di 2 e 4 utilizzando un programma di randomizzazione generato dal computer per aumentare la probabilità di un'iscrizione uguale in ciascun gruppo. La procedura di randomizzazione avverrà in loco e l'assegnazione del trattamento (21% CPAP, 50% FFO2) sarà conservata in buste opache (buste manila con inserti in alluminio), numerate in sequenza, buste sigillate in un cassetto chiuso a chiave nella terapia intensiva neonatale. I neonati saranno randomizzati immediatamente prima della nascita poiché la randomizzazione dei neonati dopo la valutazione clinica ritarderebbe l'inizio delle procedure di rianimazione. È riconosciuto che alcuni bambini randomizzati non richiedono supporto respiratorio. Sebbene la randomizzazione centralizzata e quella computerizzata presentino indubbi vantaggi rispetto all'uso di buste opache, il loro utilizzo in uno studio di rianimazione è difficile dati i limiti di tempo. L'assegnazione del trattamento sarà nascosta a tutti tranne che allo sperimentatore dello studio presente al parto. Il team di rianimazione, il biostatistico, il raccoglitore di dati e il team clinico che fornisce cure continue per il bambino in terapia intensiva neonatale saranno all'oscuro dell'intervento. Ciò sarà ottenuto randomizzando i neonati a un circuito di rianimazione infantile con pezzo a T modificato o standard. Il circuito per il gruppo 50% FFO2 verrà modificato in modo che non venga generata pressione quando la maschera viene tenuta contro il viso del neonato. Il circuito per il gruppo 21% CPAP sarà inalterato e quindi genererà CPAP se tenuto contro il viso. Non è possibile rilevare se un'unità è stata modificata senza smontarla. Verrà coperto anche il manometro del circuito. Lo sperimentatore dello studio non sarà accecato in modo da poter impostare in modo appropriato la FiO2 al 21% o al 50%.

Abbiamo un carrello di ricerca mobile personalizzato che protegge il miscelatore di ossigeno, il monitor per pulsossimetria, l'unità di rianimazione neonatale con raccordo a T e il monitor per anestesia dalla vista del team di rianimazione

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE La stima della dimensione del campione si basa sull'esito primario della proporzione di bambini che raggiungono una saturazione di ossigeno ≥80% entro 5 minuti di età. Sarebbe necessaria una dimensione del campione di 138 neonati (69 in ciascun gruppo) per rilevare una differenza del 20% (dal 71% al 91%) con l'80% di potenza al livello di significatività del 5% (a due code). La stima della dimensione del campione per la misura dell'esito secondario della proporzione di neonati che raggiungono una saturazione di ossigeno ≥90% entro 10 minuti di età è 214 (107 in ciascun gruppo). Questo avrà una potenza dell'80% per rilevare una differenza del 20% (dal 43% al 63%) tra due medie adiacenti al livello di significatività del 5% (test a due code).

Abbiamo in programma di arruolare 220 bambini (110 in ciascun gruppo) per fornire un'alimentazione adeguata per affrontare sia i nostri risultati primari che secondari.

ANALISI DEI DATI Verrà utilizzata un'intenzione al trattamento principale in modo che i neonati che ricevono supporto respiratorio vengano analizzati nel gruppo a cui sono stati randomizzati. L'esclusione dopo la randomizzazione si verificherà solo per quei bambini che non sarebbero stati qualificati per ricevere il 50% di FFO2 secondo le linee guida del PNR. Un confronto della proporzione di neonati che raggiungono le saturazioni target a 5 e 10 minuti di età verrà eseguito utilizzando il test del chi quadrato.

Altri parametri clinici che sono variabili continue saranno analizzati utilizzando t-test in cui le distribuzioni sono approssimativamente normali. Queste variabili includono la durata del supporto respiratorio in terapia intensiva neonatale, la durata della degenza in terapia intensiva neonatale e la PaO2 al momento del ricovero in terapia intensiva neonatale. Se non è possibile trovare trasformazioni normalizzanti o se si verificano osservazioni censurate, le variabili temporali saranno analizzate utilizzando tecniche di analisi di sopravvivenza. Gli esiti binari (presenza di perdite d'aria, IVH, morte, ricovero in terapia intensiva neonatale) saranno confrontati utilizzando il test Chi Square. I punteggi di Apgar a 1, 5 e 10 minuti sono variabili ordinali e saranno confrontati utilizzando il test U di Mann-Whitney (test della somma dei ranghi di Wilcoxon). Non è prevista un'analisi intermedia.