Effet de l'établissement de la capacité résiduelle fonctionnelle pendant la réanimation du nouveau-né sur l'oxygénation

INTERVENTION La réanimation se déroulera conformément aux normes de soins et les nourrissons ne doivent recevoir une assistance respiratoire que s'ils restent cyanosés malgré 30 secondes de respirations régulières spontanées. Tous les nourrissons auront une sonde d'oxymétrie de pouls placée sur la main droite (position précanalaire) immédiatement après la naissance. Les limites d'alarme ne seront pas définies. La sonde d'oxymétrie de pouls sera d'abord placée sur le nourrisson, puis attachée au câble connecté à l'oxymètre de pouls car il a été démontré que cela réduit le temps de détection d'un signal de bonne qualité. L'oxymètre de pouls sera réglé sur la sensibilité "maximale" avec un temps moyen de 2 secondes.

La randomisation aura lieu au moment de la livraison. Les nourrissons qui répondent aux critères d'entrée seront randomisés pour être réanimés avec l'un des deux circuits Neopuff CPAP :

GROUPE 1 (21% CPAP) - les nourrissons recevront CPAP avec 21% d'oxygène à 6 cm H2O en continu pendant au moins 5 minutes.

GROUPE 2 (50% FFO2) - les nourrissons recevront l'équivalent de 100% FFO2 pendant au moins 5 minutes. Notez que les nourrissons recevant 100 % de FFO2 inspirent en fait environ 50 % d'oxygène en raison de l'air ambiant entraîné. Pour nous permettre de maintenir l'insu de l'intervention, les nourrissons du groupe FFO2 recevront en fait 50 % d'oxygène fourni via un insufflateur pour nourrisson à pièce en T qui a été modifié de manière à ne fournir aucune pression aux voies respiratoires.

La FiO2 (21 % ou 50 %) sera définie par l'investigateur de l'étude assistant à l'accouchement. Un moniteur d'anesthésie (Datex Ohmeda) sera connecté en ligne entre la pièce en T Neopuff et le masque facial pour enregistrer les pressions des voies respiratoires, les niveaux de dioxyde de carbone en fin d'expiration et la concentration d'oxygène inspiré (pour confirmer que le nourrisson reçoit 21 % ou 50 % d'oxygène).

Un échec thérapeutique pour les deux groupes sera défini comme l'un des éléments suivants :

1. Le nourrisson arrête de faire un effort respiratoire spontané
2. Le nourrisson n'atteint pas une saturation en oxygène de 75 % à 3 minutes ou de 80 % à 5 minutes. Ces valeurs sont proches de la limite inférieure de la normale pour les nourrissons en bonne santé qui passent à l'air ambiant.
3. Fréquence cardiaque <60 battements par minute

En cas d'échec du traitement, la réanimation se poursuivra avec une PPV intermittente délivrée avec 100 % d'oxygène à l'aide d'un système de ballon et de masque à gonflage de flux qui est disponible sur tous nos réchauffeurs de réanimation. Nous avons choisi de passer à un système de sac et de masque dans ce cas afin de ne pas lever l'aveugle de l'étude (voir la section sur l'insu). Les compressions thoraciques commenceront après 30 secondes de stimulation tactile et la ventilation à pression positive n'aura pas réussi à augmenter la FC à > 60 bpm. Nous reconnaissons qu'il n'existe aucune donnée suggérant que fournir 100 % d'oxygène est la meilleure approche pour traiter la bradycardie chez le nouveau-né prématuré. Cependant, c'est la norme de soins actuelle. Aucun des prématurés inclus dans notre étude sur la réanimation à air ambiant n'a eu besoin de compressions thoraciques.

Si l'oxymètre de pouls n'enregistre pas un bon signal, la réanimation se poursuivra à la concentration d'O2 inspirée actuelle tant que la FC > 100 bpm. Ceci s'applique également à la période de temps suivant immédiatement la naissance avant que le POM ne donne une lecture claire. D'après notre expérience, nous sommes en mesure d'obtenir de manière fiable un signal d'oxymétrie de pouls de bonne qualité dans les 30 secondes suivant l'application de la sonde chez les nouveau-nés en utilisant la méthode suggérée par O'Donnel et ses collègues.

Les gaz sanguins seront prélevés dans les 30 à 60 minutes suivant l'admission à l'USIN, conformément à la pratique courante pour les nourrissons admis pour assistance respiratoire. Tous les nourrissons intubés auront un accès artériel établi via une artère ombilicale, une artère radiale gauche, des artères tibiales postérieures droite ou gauche (toutes en position post-canalaire) ou via l'artère radiale droite (position pré-canalaire). Les nourrissons sans accès artériel ne recevront pas de données sur les gaz du sang compte tenu de l'utilité limitée des estimations de PaO2 à partir d'échantillons capillaires ou veineux.

RANDOMISATION ET DISsimulation La randomisation en bloc sera utilisée avec des tailles de bloc aléatoires de 2 et 4 en utilisant un programme de randomisation généré par ordinateur pour augmenter la probabilité d'inscription égale dans chaque groupe. La procédure de randomisation aura lieu sur place et l'attribution du traitement (21 % CPAP, 50 % FFO2) sera conservée dans des enveloppes scellées opaques (enveloppes manille avec inserts en aluminium), numérotées séquentiellement, dans un tiroir verrouillé de l'USIN. Les nourrissons seront randomisés immédiatement avant la naissance car la randomisation des nourrissons après une évaluation clinique retarderait le début des procédures de réanimation. Il est reconnu que certains nourrissons randomisés n'auront pas besoin d'assistance respiratoire. Alors que la randomisation centrale et informatisée présente des avantages certains par rapport à l'utilisation d'enveloppes opaques, leur utilisation dans une étude de réanimation est difficile compte tenu des contraintes de temps. L'attribution du traitement sera cachée à tout le monde, à l'exception de l'investigateur de l'étude assistant à l'accouchement. L'équipe de réanimation, le biostatisticien, le collecteur de données et l'équipe clinique fournissant des soins continus au nourrisson à l'USIN ne seront pas informés de l'intervention. Ceci sera réalisé en randomisant les nourrissons vers un circuit de réanimation pour nourrissons à pièce en T modifiée ou standard. Le circuit pour le groupe 50 % FFO2 sera modifié afin qu'aucune pression ne soit générée lorsque le masque est maintenu contre le visage du nourrisson. Le circuit pour le groupe CPAP à 21 % ne sera pas modifié et générera donc une CPAP lorsqu'il sera maintenu contre le visage. Il n'est pas possible de détecter si une unité a été modifiée sans la démonter. Le manomètre du circuit sera également couvert. L'investigateur de l'étude ne sera pas mis en aveugle afin qu'il puisse régler de manière appropriée la FiO2 à 21 % ou 50 %.

Nous avons un chariot de recherche mobile personnalisé qui protège le mélangeur d'oxygène, le moniteur d'oxymétrie de pouls, l'unité de réanimation infantile en T et le moniteur d'anesthésie de la vue de l'équipe de réanimation

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON L'estimation de la taille de l'échantillon est basée sur le résultat principal de la proportion de nourrissons atteignant une saturation en oxygène ≥ 80 % à l'âge de 5 minutes. Une taille d'échantillon de 138 nourrissons (69 dans chaque groupe) serait nécessaire pour détecter une différence de 20 % (71 % à 91 %) avec une puissance de 80 % au niveau de signification de 5 % (bilatéral). L'estimation de la taille de l'échantillon pour le critère de jugement secondaire de la proportion de nourrissons atteignant une saturation en oxygène ≥ 90 % à l'âge de 10 minutes est de 214 (107 dans chaque groupe). Cela aura une puissance de 80 % pour détecter une différence de 20 % (43 % à 63 %) entre deux moyennes adjacentes au niveau de signification de 5 % (test bilatéral).

Nous prévoyons d'inscrire 220 nourrissons (110 dans chaque groupe) pour fournir une puissance suffisante pour répondre à la fois à nos critères de jugement primaires et secondaires.

ANALYSE DES DONNÉES Une intention de traiter principale sera utilisée afin que les nourrissons recevant une assistance respiratoire soient analysés dans le groupe auquel ils ont été randomisés. L'exclusion après la randomisation ne se produira que pour les nourrissons qui n'auraient pas été qualifiés pour recevoir 50 % de FFO2 conformément aux directives du PNR. Une comparaison de la proportion de nourrissons atteignant les saturations cibles à l'âge de 5 et 10 minutes sera effectuée à l'aide du test du chi carré.

D'autres paramètres cliniques qui sont des variables continues seront analysés à l'aide de tests t où les distributions sont approximativement normales. Ces variables comprennent la durée de l'assistance respiratoire à l'USIN, la durée du séjour à l'USIN et la PaO2 au moment de l'admission à l'USIN. Si des transformations de normalisation ne peuvent être trouvées ou si des observations censurées se produisent, les variables temporelles seront analysées à l'aide de techniques d'analyse de survie. Les résultats binaires (apparition de fuites d'air, IVH, décès, admission à l'USIN) seront comparés à l'aide du test Chi Square. Les scores d'Apgar à 1, 5 et 10 minutes sont des variables ordinales et seront comparés à l'aide du test Mann-Whitney U (Wilcoxon rank sum test). Une analyse intermédiaire n'est pas prévue.