Kohortová studie ranního domácího měření krevního tlaku u diabetiků 2. typu

NÁVRH A METODY VÝZKUMU

1. Předměty. Po podrobném základním vyšetření bylo 400 japonských subjektů sledováno s ohledem na mortalitu a morbiditu ze všech příčin. Všichni účastníci pravidelně navštěvovali naši kliniku. Průměrná doba trvání průzkumu u všech pacientů byla 42,1±20,0 měsíce (rozmezí 3-72 měsíců). Diabetes 2. typu byl diagnostikován podle kritérií Světové zdravotnické organizace. Na začátku studie dostávalo 329 pacientů (82 %) léčbu perorálními hypoglykemickými léky a/nebo inzulínovými režimy pro diabetes mellitus a 196 pacientů (49 %) bylo léčeno různými antihypertenzivy (inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, blokátory receptorů pro angiotenzin, blokátory kalciových kanálů a další) pro hypertenzi. Průměrná doba trvání onemocnění byla 13±8 let (rozmezí 0-40 let). Průměrné hodnoty pro ostatní základní měření byly následující: BMI, 23,7 ± 3,4 kg/m2; HbA1c, 6,7 ± 1,1 %; triglyceridy,150±112 mg/dl;celkový cholesterol,198±32 mg/dl; LDL, 110 ± 29 mg/dl; a HDL, 60±19 mg/dl. Všichni pacienti byli plně informováni o účelech a postupech studie a poskytli ústní souhlas při zařazení.

2. Základní a následné hodnocení. Účastníci byli vyšetřeni pomocí stejných metod uvedených dříve (1,2). Stručně řečeno, všechna chemická laboratorní data byla získána při každé návštěvě bez ranního hladovění. TK byl měřen na klinice i doma ráno po probuzení. Klinická hypertenze (CH) a ranní hypertenze (MH) byly definovány jako systolický TK (SBP)>=130 mmHg a/nebo diastolický TK (DBP)>=85 mmHg, zatímco klinická normotenze (CN) a ranní normotenze (MN) byly definovány jako SBP <130 mmHg a DBP <86 mmHg. Mikroalbuminurie a klinická albuminurie byly definovány jako rychlost vylučování albuminu močí >=30 mg/g kreatininu a >=300 mg/g kreatininu.

Mikrovaskulární komplikace byly kontrolovány na začátku studie a každých 3 až 6 měsíců v průběhu studie. Závažnost nefropatie byla stanovena pomocí 4 kategorií: normální; mikroalbuminurii; klinická albuminurie; a dialýzu. Závažnost retinopatie byla kategorizována jako: normální; neproliferativní retinopatie; pre-proliferativní retinopatie; a proliferativní retinopatie. Vývoj měnících se mikrovaskulárních příhod definovaných podle změny alespoň o 1 krok od výchozí hodnoty (3,4). Makrovaskulárními komplikacemi byly ischemická choroba srdeční (ICHS) a cerebrovaskulární onemocnění (CVD). Tyto události byly potvrzeny anamnézou, včetně obsahu léčby. Nové nebo zhoršené (rekurentní) příhody byly definovány na základě klinických projevů a léčby v průběhu studie.

Na začátku byly HT nebo NT stanoveny na základě měření HBP a CBP. Na základě HBP byly subjekty rozděleny na pacienty s MH a MN a každý cílový bod byl stanoven během trvání průzkumu, jak je definováno pacientem vykazujícím udržení stejného stavu TK. To znamená, že trvání průzkumu se mezi jednotlivými pacienty lišilo a bylo definováno jako časové období, dokud pacient s MH na začátku nevykázal změnu na MN, nebo dokud pacient s MN na začátku nevykázal změnu na MH. Průměrná doba trvání průzkumu do dosažení cílových bodů byla 29,5±21,1 měsíců (rozmezí 3-72 měsíců).

Také na základě CBP byly subjekty rozděleny na pacienty s CH a CN. Tito pacienti byli sledováni pomocí stejných metod používaných pro MH a MN. Průměrná doba trvání průzkumu do koncových bodů byla 34,9±22,3 měsíců (rozmezí 3-72 měsíců), což bylo významně déle než na základě HBP (P<0,001).

Z etických důvodů byli pacienti v průběhu studie léčeni vlastními lékaři pacientů různými antihypertenzními, antidiabetickými, antidyslipidemickými a/nebo antihyperkoagulačními látkami v rámci pokračující standardní lékařské péče.

3. Koncové body studie a měření výsledků. Primárním cílovým parametrem byla smrt z jakékoli příčiny. Sekundárními cílovými parametry byly nové, zhoršené nebo zlepšené mikrovaskulární příhody a nové nebo zhoršené makrovaskulární příhody.

4. Statistická analýza

1. Základní linie. Průměrné hodnoty byly porovnány pomocí Studentova párového nebo nepárového t testu. Pro srovnání prevalence mikro- a makrovaskulárních komplikací nebo medikamentózní léčby u pacientů s hypertenzí a bez ní na základě HBP nebo CBP byl použit Fischerův exaktní test s dvoustrannými hodnotami P a poté poměr šancí a 95% interval spolehlivosti (CI ) byly vypočteny. Pokud byla prevalence události nulová, bylo ke všem hodnotám přidáno 0,5 před výpočtem poměru šancí a 95% CI.
2. Koncové body a míry výsledků. Rozdíly ve výsledcích pro každý cílový bod úmrtí a nových nebo zhoršených mikro- a makrovaskulárních komplikací mezi pacienty s trvalou hypertenzí a normotenzí na základě HBP nebo CBP byly posouzeny pomocí křivek přežití vypočítaných podle Kaplan-Meierových metod, poté porovnány poměrem rizik pomocí log-rank test. V rámci výše definované doby průzkumu byla pro každý koncový bod vypočtena doba do cenzury nebo smrti (nebo výskytu události).
3. Hodnocení rizikových faktorů pro výsledky. Rizikové faktory související s výsledky stanovenými statisticky log-rank testem byly posouzeny pomocí poměrů rizik Coxovým modelem proporcionálních rizik. Pro výsledky mikrovaskulárních komplikací byly stanoveny rizikové faktory u nových, zhoršených nebo zlepšených příhod. Ke stanovení vhodnosti Coxova modelování proporcionálních rizik byly použity omnibusové testy. Matoucí faktory použité v této analýze byly proměnné s MH nebo CH na začátku a další terapie pro každé onemocnění.

Analýza byla provedena pomocí softwaru Prism verze 5.01 (GraphPad Software, CA, USA) a Dr. SPSSII pro Windows (SPSS Japan, Tokio, Japan). Dvoustranné hodnoty P<0,05 byly definovány jako statisticky významné.

Reference

1. Kamoi K, a kol. Užitečnost domácího měření krevního tlaku ráno u diabetiků 2. typu. Diabetes Care 25:2218-2223, 2002
2. Kamoi K, et al. Užitečnost domácího měření krevního tlaku ráno u pacientů s diabetem 1. typu. Diabetes Care 26:2218-2223, 2003
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Vliv intenzivní léčby diabetu na rozvoj a progresi dlouhodobých komplikací u inzulin-dependentního diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986,1993
4. Ohkubo Y, et al Intenzivní inzulínová terapie zabraňuje progresi diabetických mikrovaskulárních komplikací u japonských pacientů s non-insulin-dependentním diabetes mellitus: randomizovaná prospektivní 6letá studie. Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995