Operativní a neoperativní léčba zlomenin dříku humeru

Zlomeniny diafýzy humeru se vyskytují v bimodální distribuci a představují 3–5 % všech zlomenin. Celkově je výskyt vyšší u žen a typicky se vyskytuje v pokročilejším věku v této populaci, což ztěžuje fixaci kvůli osteoporóze. Většina zlomenin diafýzy humeru se vyskytuje ve střední části diafýzy a proximální třetině a většina je jednoduchého (nebo neroztříštěného) tvaru.

V současné době je standardní léčbou izolovaných zlomenin diafýzy humeru neoperační péče pomocí dlah, rovnátek, sádry a závěsů. Většina center v Severní Americe a Evropě upřednostňuje funkční výztuhu s koaptační dlahou vzhledem k pozitivním výsledkům hlášeným s tímto zařízením, a to navzdory prodloužené době bolesti a nepohodlí a také potřebě opakovaných následných návštěv na klinice s tím spojených.

V současné době nejsou publikovány žádné prospektivní srovnávací studie, které by systematicky vyhodnocovaly funkce pacienta po operační nebo neoperační léčbě zlomenin diafýzy humeru.

Klinická hodnocení po funkční výztuži s použitím nástrojů pro stanovení výsledků pacientů odhalila 20% míru nezhojování u pacientů trpících jednoduchou (nerozdrolenou) zlomeninou. To vždy vedlo k chirurgickému zákroku k dosažení spojení. U těch, jejichž zlomenina se zahojila dlahou, pouze 50 % hlásilo úplné uzdravení, zatímco žádný z těch, kteří potřebovali operaci z důvodu nesjednocení, tak neučinil. Tato nízká míra funkčního zotavení může být částečně způsobena vysokou mírou tuhosti ramene po funkční výztuži. Významná tuhost v rameni po funkční výztuži se pohybovala od 14 do 60 % s průměrem 40 %.

Mezi výhody otevřené repozice a fixace dlahy zlomenin diafýzy humeru patří přímý přístup k místu zlomeniny s přímou vizualizací a ochranou n. radialis (v závislosti na úrovni zlomeniny a přístupu), možnost tuhé kompresivní fixace a příležitost pro kost v případě potřeby štěpování a/nebo průzkum radiálního nervu. Důležité je, že umožňuje rychlou mobilizaci ramene a lokte, čímž eliminuje potřebu imobilizace a zajišťuje anatomické nebo téměř anatomické zarovnání. Tyto výhody je třeba zvážit s ohledem na malé riziko infekce (<1–6 %), které se nejčastěji vyskytuje po otevřených zlomeninách nebo těžkém poranění rozdrcením, nesjednocení (4–6 %) zejména u poranění s vysokou energií a iatrogenním poranění radiálního nervu (1– 3 %), z nichž velká většina je přechodná.

Operační péče: V případech s normální kostní denzitou bude aplikována fixace běžnou nebo širokou 3,5 mm nebo 4,5 mm dynamickou kompresní dlahou (DCP) standardní technikou; v obličeji osteopenické kosti budou podle uvážení chirurga použity implantáty s uzamčenou dlahou. Kostní štěp se nebude běžně používat, protože se jedná o jednoduché modely zlomenin. Pooperační dlahování (nebo sling) bude udržováno po dobu 10 - 14 dnů s následným jemným cvičením ROM pod dohledem fyzioterapie. Posílení a propriocepce začnou, jakmile dojde ke zhojení zlomeniny, obvykle za 6-8 týdnů.

Konzervativní péče bude zahrnovat aplikaci sádrové dlahy na 10-14 dní s následným přechodem na funkční (koaptační) ortézu, kterou aplikuje kvalifikovaný ortotik. Jemná ROM cvičení lokte a ramene začnou podle tolerance pod dohledem fyzioterapeuta po 2 týdnech s posilováním a propriocepcí, jakmile dojde ke zhojení zlomeniny, obvykle po 6-8 týdnech.

Tato multicentrická prospektivní randomizovaná studie bude zahrnovat Kanadskou ortopedickou traumatickou společnost (COTS), sdružení traumatologických chirurgů zapojených do společného výzkumu výsledků s prokázanými výsledky výzkumu a publikací. Pacienti s diafyzární zlomeninou humeru, kteří splňují všechna kritéria způsobilosti a poskytnou souhlas s účastí, budou náhodně rozděleni do skupiny operativní nebo dlahy/dlahy. Pacienti zahájí fyzioterapii 2 týdny po randomizaci (skupina dlaha/dlaha) nebo 2 týdny po operaci pro jemná cvičení ROM. Operační skupina pokročí k posílení a propriocepci za 4-6 týdnů. Skupina dlaha/vzpěra bude postupovat pouze po 6-8 týdnech, jakmile dojde ke sjednocení. Hodnocení ve 2. a 6. týdnu, 4., 6. a 12. měsíci bude zahrnovat funkční, klinické a radiologické parametry. Funkční hodnocení bude zahrnovat dotazníky DASH, SMFA a Constant Shoulder Score. Klinický výsledek bude hodnotit rozsah a pohyb včetně ramene a lokte postižené paže a kontralaterálního ramene a lokte. Budou měřeny standardní radiografické parametry. Primárním měřítkem výsledku bude funkční výsledek měřený pomocí DASH. Na datech budou provedeny příslušné statistické analýzy. Výpočet velikosti vzorku odhaluje potřebu 90 pacientů na léčebné rameno. Sčítání center zapojených do studie předpovídá období náboru 1-24 měsíců. Sledování pacienta skončí 12měsíční návštěvou.