Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral ocurren en una distribución bimodal y representan el 3-5% de todas las fracturas. En general, la incidencia es más alta en mujeres y típicamente se presenta a una edad más avanzada en esta población, lo que dificulta la fijación debido a la osteoporosis. La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral ocurren en la diáfisis media y el tercio proximal y la mayoría son de patrón simple (o no conminutas).

En la actualidad, el tratamiento estándar de las fracturas diáfisis humerales aisladas es la atención no quirúrgica con férulas, aparatos ortopédicos, yesos y cabestrillos. La mayoría de los centros en América del Norte y Europa favorecen la ortesis funcional con una férula de coaptación debido a los resultados positivos informados con este dispositivo, a pesar del período prolongado de dolor y malestar, así como de la necesidad de visitas de seguimiento clínicas repetidas asociadas con él.

Actualmente no hay estudios comparativos prospectivos publicados que evalúen sistemáticamente la función del paciente después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral.

Las evaluaciones clínicas posteriores al uso de aparatos ortopédicos funcionales utilizando herramientas de resultados basadas en el paciente revelaron una tasa de pseudoartrosis del 20 % en pacientes que sufrían una fractura simple (no conminuta). Invariablemente, esto llevó a una intervención quirúrgica para lograr la consolidación. En aquellos cuya fractura se curó con la férula, solo el 50 % informó una recuperación completa, mientras que ninguno de los que requirieron cirugía por seudoartrosis lo hizo. Esta baja tasa de recuperación funcional puede deberse en parte a la alta tasa de rigidez del hombro después del corsé funcional. La rigidez significativa en el hombro después de la ortesis funcional ha oscilado entre el 14 y el 60 % con un promedio del 40 %.

Las ventajas de la reducción abierta y la fijación con placa de las fracturas de la diáfisis humeral incluyen un abordaje directo al sitio de la fractura con visualización directa y protección del nervio radial (según el nivel de la fractura y el abordaje), la posibilidad de una fijación compresiva rígida y la oportunidad de hueso injerto y/o exploración del nervio radial si es necesario. Lo que es más importante, permite la movilización rápida del hombro y el codo, obviando la necesidad de inmovilización, y asegura una alineación anatómica o casi anatómica. Estas ventajas deben sopesarse frente al pequeño riesgo de infección (<1-6 %), y la mayoría se produce después de fracturas abiertas o lesiones graves por aplastamiento, seudoartrosis (4-6 %), especialmente en lesiones de alta energía, y lesiones iatrogénicas del nervio radial (1-6 %). 3%), la gran mayoría de los cuales son transitorios.

Atención quirúrgica: la fijación con una placa de compresión dinámica (DCP) regular o ancha de 3,5 mm o 4,5 mm mediante la técnica estándar se aplicará en casos con densidad ósea normal; ante hueso osteopénico se emplearán implantes de placa bloqueada a criterio del cirujano. El injerto óseo no se utilizará de forma rutinaria ya que estos son patrones de fractura simples. El entablillado (o cabestrillo) postoperatorio se mantendrá durante 10 a 14 días, seguido de ejercicios suaves de amplitud de movimiento bajo supervisión de fisioterapia. El fortalecimiento y la propiocepción se iniciarán una vez que se haya producido la curación de la fractura, generalmente a las 6-8 semanas.

El cuidado conservador implicará la aplicación de una férula de yeso en pinzas de azúcar durante 10 a 14 días, seguida de la transición a un aparato ortopédico funcional (coaptación), que será aplicado por un ortopedista calificado. Los ejercicios suaves de amplitud de movimiento del codo y el hombro comenzarán según lo tolere bajo la supervisión de un fisioterapeuta después de 2 semanas y se agregarán fortalecimiento y propiocepción una vez que se haya producido la curación de la fractura, generalmente a las 6-8 semanas.

Este ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico involucrará a la Sociedad Canadiense de Traumatología Ortopédica (COTS), una asociación de cirujanos traumatólogos involucrados en la investigación colaborativa de resultados con un historial comprobado de investigación y publicación. Los pacientes con una fractura de la diáfisis humeral que cumplan con todos los criterios de elegibilidad y den su consentimiento para participar serán asignados al azar al grupo de tratamiento quirúrgico o de férula/aparato ortopédico. Los pacientes comenzarán la fisioterapia 2 semanas después de la aleatorización (grupo de férula/aparato ortopédico) o 2 semanas después de la cirugía para ejercicios suaves de ROM. El grupo operativo progresará hacia el fortalecimiento y la propiocepción a las 4-6 semanas. El grupo de férula/aparato ortopédico solo progresará en la marca de 6 a 8 semanas una vez que se haya producido la consolidación. La evaluación a las 2 y 6 semanas, 4, 6 y 12 meses incluirá parámetros funcionales, clínicos y radiológicos. La evaluación funcional incluirá los cuestionarios DASH, SMFA y Constant Shoulder Score. El resultado clínico evaluará la amplitud y el movimiento, incluidos el hombro y el codo, tanto del brazo afectado como del hombro y el codo contralaterales. Se medirán los parámetros radiográficos estándar. La medida de resultado primaria será el resultado funcional medido con el DASH. Se realizarán análisis estadísticos apropiados sobre los datos. El cálculo del tamaño de la muestra revela la necesidad de 90 pacientes por brazo de tratamiento. Un censo de los centros comprometidos con el estudio predice un periodo de reclutamiento de 1 a 24 meses. El seguimiento del paciente finalizará en la visita de los 12 meses.