Operatieve en niet-operatieve behandeling van humerusschachtfracturen

Fracturen van de humerusdiafyse komen voor in een bimodale verdeling en vertegenwoordigen 3-5% van alle fracturen. Over het algemeen is de incidentie hoger bij vrouwen en manifesteert zich doorgaans op een hogere leeftijd in deze populatie, waardoor fixatie moeilijker wordt als gevolg van osteoporose. De meeste fracturen van de humerusdiafyse komen voor in de middenschacht en het proximale derde deel en de meerderheid heeft een eenvoudig (of niet-verkleind) patroon.

Momenteel is de standaardbehandeling van geïsoleerde humerusdiafysefracturen niet-operatieve zorg met behulp van spalken, beugels, gipsverbanden en stroppen. De meeste centra in Noord-Amerika en Europa geven de voorkeur aan functionele braces met een coaptatiespalk, gezien de positieve resultaten die met dit apparaat zijn gemeld, ondanks de langdurige periode van pijn en ongemak en de noodzaak van herhaalde controlebezoeken in de kliniek.

Momenteel zijn er geen gepubliceerde prospectieve vergelijkende studies die systematisch het functioneren van de patiënt evalueren na operatieve of niet-operatieve behandeling van humerusschachtfracturen.

Klinische evaluaties na functionele bracing met behulp van op de patiënt gebaseerde uitkomsttools onthulden een percentage van 20% niet-genezing bij patiënten met een eenvoudige (niet-verkleinde) fractuur. Dit leidde steevast tot chirurgische interventie om eenheid te bereiken. Van degenen bij wie de breuk met de spalk genas, meldde slechts 50% een volledig herstel, terwijl geen van degenen die een operatie nodig hadden wegens niet-genezing dit deed. Dit lage tempo van functioneel herstel kan deels te wijten zijn aan de hoge mate van schouderstijfheid na functionele bracing. Aanzienlijke stijfheid in de schouder na functionele bracing varieerde van 14-60% met een gemiddelde van 40%.

De voordelen van open reductie en plaatfixatie van humerusschachtfracturen omvatten een directe benadering van de fractuurplaats met directe visualisatie en bescherming van de radiale zenuw (afhankelijk van het fractuurniveau en de benadering), de mogelijkheid van rigide compressiefixatie en de mogelijkheid voor transplantatie en/of exploratie van de radiale zenuw indien nodig. Belangrijk is dat het een snelle mobilisatie van de schouder en elleboog mogelijk maakt, de noodzaak van immobilisatie overbodig maakt, en zorgt voor anatomische of bijna-anatomische uitlijning. Deze voordelen moeten worden afgewogen tegen het kleine risico op infectie (<1-6%), waarvan de meeste optreden na open fracturen of ernstig verbrijzelingsletsel, non-union (4-6%), vooral bij hoogenergetische verwondingen, en iatrogene radiale zenuwbeschadiging (1- 3%) waarvan de overgrote meerderheid van voorbijgaande aard is.

Operatieve zorg: fixatie met normale of brede dynamische compressieplaat (DCP) van 3,5 mm of 4,5 mm met behulp van standaardtechniek zal worden toegepast in gevallen met een normale botdichtheid; in het geval van osteopenisch bot, zullen implantaten met een vergrendelde plaat worden gebruikt naar goeddunken van de chirurg. Bottransplantaat zal niet routinematig worden gebruikt, aangezien dit eenvoudige breukpatronen zijn. Postoperatieve spalken (of sling) worden gedurende 10 - 14 dagen gehandhaafd, gevolgd door zachte ROM-oefeningen onder toezicht van fysiotherapie. Versterking en proprioceptie zullen worden gestart zodra de fractuurgenezing heeft plaatsgevonden, meestal na 6-8 weken.

Conservatieve zorg omvat het aanbrengen van een gipsen suikertongspalk gedurende 10-14 dagen, gevolgd door de overgang naar een functionele (coaptatie)orthese, aan te brengen door een gekwalificeerde orthopedisch instrumentmaker. Zachte ROM-oefeningen van de elleboog en schouder zullen, indien getolereerd, na 2 weken onder supervisie van een fysiotherapeut beginnen, met versterking en proprioceptie toegevoegd zodra fractuurgenezing heeft plaatsgevonden, doorgaans na 6-8 weken.

Bij deze multicentrische, prospectieve, gerandomiseerde studie zal de Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS) betrokken zijn, een vereniging van traumachirurgen die betrokken zijn bij collaboratief onderzoek naar uitkomsten met een bewezen staat van dienst op het gebied van onderzoek en publicatie. Patiënten met een humerusdiafysaire fractuur die aan alle geschiktheidscriteria voldoen en toestemming geven voor deelname, worden willekeurig toegewezen aan de operatiegroep of de spalk/brace-behandelingsgroep. Patiënten beginnen met fysiotherapie 2 weken na randomisatie (spalk/brace-groep) of 2 weken na de operatie voor zachte ROM-oefeningen. De operatieve groep zal na 4-6 weken overgaan tot versterking en proprioceptie. De spalk/brace-groep zal pas na 6-8 weken vooruitgang boeken nadat de vereniging heeft plaatsgevonden. Evaluatie na 2 en 6 weken, 4, 6 en 12 maanden omvat functionele, klinische en radiologische parameters. Functionele evaluatie omvat de DASH, SMFA-vragenlijsten en de Constant Shoulder Score. De klinische uitkomst zal het bereik en de beweging evalueren, inclusief de schouder en elleboog van zowel de aangedane arm als de contralaterale schouder en elleboog. Standaard radiografische parameters zullen worden gemeten. De primaire uitkomstmaat is de functionele uitkomst zoals gemeten met de DASH. Er zullen passende statistische analyses op de gegevens worden uitgevoerd. Berekening van de steekproefomvang laat zien dat er 90 patiënten nodig zijn per behandelarm. Een telling van de centra die aan de studie zijn toegewijd, voorspelt een rekruteringsperiode van 1-24 maanden. De follow-up van de patiënt eindigt bij het bezoek van 12 maanden.