Tratamento cirúrgico e não cirúrgico das fraturas da diáfise do úmero

As fraturas da diáfise umeral ocorrem em distribuição bimodal e representam 3-5% de todas as fraturas. Em geral, a incidência é maior em mulheres e geralmente se apresenta em idade mais avançada nessa população, dificultando a fixação devido à osteoporose. A maioria das fraturas da diáfise do úmero ocorre na diáfise média e no terço proximal e a maioria é de padrão simples (ou não cominutivo).

Atualmente, o tratamento padrão das fraturas isoladas da diáfise do úmero é o tratamento não cirúrgico usando talas, órteses, gessos e tipoias. A maioria dos centros na América do Norte e na Europa é a favor da órtese funcional com tala de coaptação devido aos resultados positivos relatados com esse dispositivo, apesar do período prolongado de dor e desconforto, bem como da necessidade de repetidas consultas de acompanhamento clínico associadas a ele.

Atualmente, não há estudos comparativos prospectivos publicados que avaliem sistematicamente a função do paciente após o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico das fraturas diafisárias do úmero.

As avaliações clínicas após a órtese funcional usando ferramentas de resultados baseadas no paciente revelaram uma taxa de não união de 20% em pacientes que sofreram uma fratura simples (não cominutiva). Invariavelmente, isso levou à intervenção cirúrgica para alcançar a união. Naqueles cuja fratura consolidou com a tala, apenas 50% relataram uma recuperação completa, enquanto nenhum daqueles que necessitaram de cirurgia para pseudoartrose o fizeram. Essa baixa taxa de recuperação funcional pode ser devida em parte à alta taxa de rigidez do ombro após a órtese funcional. Rigidez significativa no ombro após órtese funcional variou de 14-60% com uma média de 40%.

As vantagens da redução aberta e fixação com placa das fraturas da diáfise do úmero incluem uma abordagem direta ao local da fratura com visualização direta e proteção do nervo radial (dependendo do nível da fratura e da abordagem), a possibilidade de fixação compressiva rígida e a oportunidade de fratura óssea enxerto e/ou exploração do nervo radial, se necessário. É importante ressaltar que permite a mobilização rápida do ombro e do cotovelo, eliminando a necessidade de imobilização e garantindo o alinhamento anatômico ou quase anatômico. Essas vantagens devem ser ponderadas contra o pequeno risco de infecção (<1-6%), com a maioria ocorrendo após fraturas expostas ou lesão por esmagamento grave, pseudartrose (4-6%), especialmente em lesões de alta energia e lesão iatrogênica do nervo radial (1-6%). 3%) a grande maioria dos quais são transitórios.

Cuidados cirúrgicos: Fixação com placa de compressão dinâmica (DCP) regular ou larga de 3,5mm ou 4,5mm utilizando técnica padrão será aplicada em casos com densidade óssea normal; em face de osso osteopênico, implantes de placa bloqueada serão empregados a critério do cirurgião. O enxerto ósseo não será usado rotineiramente, pois são padrões de fratura simples. A tala pós-operatória (ou tipoia) será mantida por 10 a 14 dias, seguida de exercícios suaves de ADM sob supervisão de fisioterapia. O fortalecimento e a propriocepção serão iniciados assim que ocorrer a consolidação da fratura, normalmente em 6-8 semanas.

Os cuidados conservadores implicarão a aplicação de uma tala de gesso por 10 a 14 dias, seguida da transição para uma órtese funcional (coaptação), a ser aplicada por um ortopedista qualificado. Exercícios suaves de ADM do cotovelo e ombro começarão conforme tolerado sob a supervisão de um fisioterapeuta após 2 semanas com fortalecimento e propriocepção adicionados após a consolidação da fratura, geralmente em 6-8 semanas.

Este estudo randomizado prospectivo multicêntrico envolverá a Sociedade Canadense de Trauma Ortopédico (COTS), uma associação de cirurgiões de trauma envolvidos em pesquisas de resultados colaborativos com um histórico comprovado de pesquisa e publicação. Os pacientes com fratura diafisária do úmero que atenderem a todos os critérios de elegibilidade e fornecerem consentimento para participar serão designados aleatoriamente para o grupo de tratamento cirúrgico ou com tala/órtese. Os pacientes iniciarão a fisioterapia 2 semanas após a randomização (grupo tala/órtese) ou 2 semanas após a cirurgia para exercícios suaves de ADM. O grupo operativo progredirá para fortalecimento e propriocepção em 4-6 semanas. O grupo tala/órtese só progredirá na marca de 6 a 8 semanas após a consolidação. A avaliação em 2 e 6 semanas, 4, 6 e 12 meses incluirá parâmetros funcionais, clínicos e radiológicos. A avaliação funcional incluirá os questionários DASH, SMFA e Constant Shoulder Score. O resultado clínico avaliará a amplitude e o movimento, incluindo o ombro e o cotovelo do braço afetado e o ombro e o cotovelo contralaterais. Parâmetros radiográficos padrão serão medidos. A medida de resultado primário será o resultado funcional medido com o DASH. Análises estatísticas apropriadas serão realizadas nos dados. O cálculo do tamanho da amostra revela a necessidade de 90 pacientes por braço de tratamento. Um censo dos centros comprometidos com o estudo prevê um período de recrutamento de 1 a 24 meses. O acompanhamento do paciente terminará na visita de 12 meses.