Trattamento operativo e incruento delle fratture della diafisi omerale

Le fratture della diafisi omerale si verificano in una distribuzione bimodale e rappresentano il 3-5% di tutte le fratture. Complessivamente l'incidenza è più alta nelle donne e si presenta tipicamente in età più avanzata in questa popolazione, rendendo la fissazione più difficile a causa dell'osteoporosi. La maggior parte delle fratture della diafisi omerale si verifica nella diafisi media e nel terzo prossimale e la maggior parte è di tipo semplice (o non sminuzzato).

Attualmente, il trattamento standard delle fratture isolate della diafisi omerale è la cura incruenta con l'utilizzo di tutori, tutori, ingessature e imbracature. La maggior parte dei centri del Nord America e dell'Europa preferisce il tutore funzionale con splintaggio per coaptazione dati i risultati positivi riportati con questo dispositivo, nonostante il periodo prolungato di dolore e disagio e la necessità di ripetute visite di follow-up clinico ad esso associate.

Attualmente non ci sono studi comparativi prospettici pubblicati che valutino sistematicamente la funzione del paziente dopo il trattamento chirurgico o incruento delle fratture della diafisi omerale.

Le valutazioni cliniche successive all'ortesi funzionale utilizzando strumenti di esito basati sul paziente hanno rivelato un tasso di pseudoartrosi del 20% nei pazienti che soffrivano di una frattura semplice (non sminuzzata). Invariabilmente, questo ha portato all'intervento chirurgico per ottenere l'unione. In coloro la cui frattura è guarita con la stecca, solo il 50% ha riportato un recupero completo, mentre nessuno di quelli che hanno richiesto un intervento chirurgico per pseudoartrosi lo ha fatto. Questo basso tasso di recupero funzionale può essere dovuto in parte all'elevato tasso di rigidità della spalla dopo il tutore funzionale. La rigidità significativa della spalla dopo il tutore funzionale variava dal 14 al 60%, con una media del 40%.

I vantaggi della riduzione a cielo aperto e della fissazione della placca delle fratture della diafisi omerale includono un approccio diretto al sito della frattura con visualizzazione diretta e protezione del nervo radiale (a seconda del livello e dell'approccio della frattura), la possibilità di una fissazione rigida compressiva e l'opportunità per l'osso innesto e/o esplorazione del nervo radiale, se necessario. È importante sottolineare che consente una rapida mobilizzazione della spalla e del gomito, eliminando la necessità di immobilizzazione e assicura un allineamento anatomico o quasi anatomico. Questi vantaggi devono essere soppesati rispetto al piccolo rischio di infezione (<1-6%) con la maggior parte che si verifica dopo fratture esposte o gravi lesioni da schiacciamento, mancato consolidamento (4-6%) specialmente nelle lesioni ad alta energia e lesioni iatrogene del nervo radiale (1- 3%) la stragrande maggioranza dei quali sono transitori.

Assistenza operatoria: nei casi con densità ossea normale verrà applicata la fissazione con placca di compressione dinamica (DCP) regolare o ampia da 3,5 mm o 4,5 mm utilizzando una tecnica standard; di fronte all'osso osteopenico, verranno impiegati impianti a placca bloccata a discrezione del chirurgo. L'innesto osseo non verrà utilizzato di routine in quanto si tratta di semplici schemi di frattura. Lo splint postoperatorio (o sling) verrà mantenuto per 10-14 giorni seguito da delicati esercizi di ROM sotto la supervisione della fisioterapia. Il rafforzamento e la propriocezione inizieranno una volta avvenuta la guarigione della frattura, in genere a 6-8 settimane.

La cura conservativa comporterà l'applicazione di una stecca in gesso per 10-14 giorni seguita dal passaggio a un tutore funzionale (coaptazione), da applicare da un ortottista qualificato. Gli esercizi delicati di ROM del gomito e della spalla inizieranno come tollerati sotto la supervisione di un fisioterapista dopo 2 settimane con l'aggiunta di rafforzamento e propriocezione una volta avvenuta la guarigione della frattura, tipicamente a 6-8 settimane.

Questo studio multicentrico prospettico randomizzato coinvolgerà la Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS), un'associazione di chirurghi traumatologici coinvolti nella ricerca collaborativa sugli esiti con una comprovata esperienza di ricerca e pubblicazione. I pazienti con una frattura diafisaria omerale che soddisfano tutti i criteri di ammissibilità e forniscono il consenso a partecipare saranno assegnati in modo casuale al gruppo operativo o al gruppo di trattamento con splint/tutore. I pazienti inizieranno la fisioterapia 2 settimane dopo la randomizzazione (gruppo stecca/tutore) o 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per esercizi ROM delicati. Il gruppo operativo progredirà verso il rafforzamento e la propriocezione a 4-6 settimane. Il gruppo splint/tutore progredirà solo dopo 6-8 settimane una volta avvenuta l'unione. La valutazione a 2 e 6 settimane, 4, 6 e 12 mesi includerà parametri funzionali, clinici e radiologici. La valutazione funzionale includerà il DASH, i questionari SMFA e il Constant Shoulder Score. L'esito clinico valuterà la gamma e il movimento, inclusi la spalla e il gomito del braccio interessato e la spalla e il gomito controlaterali. Verranno misurati i parametri radiografici standard. La misura dell'esito primario sarà l'esito funzionale misurato con il DASH. Sui dati verranno effettuate opportune analisi statistiche. Il calcolo della dimensione del campione rivela la necessità di 90 pazienti per braccio di trattamento. Un censimento dei centri impegnati nello studio prevede un periodo di reclutamento di 1-24 mesi. Il follow-up del paziente terminerà alla visita di 12 mesi.