Operacyjne i nieoperacyjne leczenie złamań trzonu kości ramiennej

Złamania trzonu kości ramiennej występują w rozkładzie bimodalnym i stanowią 3-5% wszystkich złamań. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania jest wyższa u kobiet i zwykle objawia się w bardziej zaawansowanym wieku w tej populacji, co utrudnia fiksację z powodu osteoporozy. Większość złamań trzonu kości ramiennej występuje w środkowej części trzonu i bliższej części kości ramiennej, a większość złamań jest prosta (lub nierozdrobniona).

Obecnie standardowym leczeniem izolowanych złamań trzonu kości ramiennej jest postępowanie nieoperacyjne z zastosowaniem szyn, szyn, gipsów i zawiesi. Większość ośrodków w Ameryce Północnej i Europie preferuje usztywnianie funkcjonalne za pomocą szyny koaptacyjnej, biorąc pod uwagę pozytywne wyniki zgłaszane przy użyciu tego urządzenia, pomimo przedłużającego się okresu bólu i dyskomfortu, a także związanej z tym konieczności wielokrotnych wizyt kontrolnych w klinice.

Obecnie nie ma opublikowanych prospektywnych badań porównawczych, które systematycznie oceniałyby funkcję pacjentów po operacyjnym lub nieoperacyjnym leczeniu złamań trzonu kości ramiennej.

Oceny kliniczne po zastosowaniu funkcjonalnego gorsetu przy użyciu narzędzi opartych na wynikach pacjentów wykazały 20% odsetek braku zrostu u pacjentów z prostym (nierozdrobnionym) złamaniem. Niezmiennie prowadziło to do interwencji chirurgicznej w celu uzyskania zrostu. Wśród tych, których złamanie wygoiło się za pomocą szyny, tylko 50% zgłosiło pełne wyzdrowienie, podczas gdy żaden z tych, którzy wymagali operacji z powodu braku zrostu, tego nie zrobił. Ten niski wskaźnik powrotu do sprawności funkcjonalnej może częściowo wynikać z wysokiego wskaźnika sztywności barku po zastosowaniu usztywnień funkcjonalnych. Znacząca sztywność barku po zastosowaniu usztywnień funkcjonalnych wahała się od 14-60%, średnio 40%.

Zalety otwartej repozycji i zespolenia płytkowego złamań trzonu kości ramiennej obejmują bezpośredni dostęp do miejsca złamania z bezpośrednią wizualizacją i ochroną nerwu promieniowego (w zależności od stopnia złamania i dostępu), możliwość sztywnego zespolenia kompresyjnego oraz możliwość uzyskania kości w razie potrzeby przeszczep i/lub eksploracja nerwu promieniowego. Co ważne, pozwala na szybką mobilizację barku i łokcia, eliminując potrzebę unieruchomienia i zapewnia anatomiczne lub zbliżone do anatomicznego ułożenie. Te zalety należy porównać z niewielkim ryzykiem infekcji (<1-6%), przy czym większość występuje po złamaniach otwartych lub ciężkich urazach zmiażdżeniowych, braku zrostu (4-6%), zwłaszcza w urazach wysokoenergetycznych i jatrogennym uszkodzeniu nerwu promieniowego (1-6%) 3%), z których zdecydowana większość ma charakter przejściowy.

Opieka operacyjna: W przypadkach z prawidłową gęstością kości stosuje się fiksację za pomocą zwykłej lub szerokiej płytki do dynamicznego ucisku (DCP) o średnicy 3,5 mm lub 4,5 mm przy użyciu standardowej techniki; w obliczu kości osteopenicznej, według uznania chirurga, zastosowane zostaną implanty z blokowaną płytką. Przeszczep kości nie będzie stosowany rutynowo, ponieważ są to proste wzorce złamań. Pooperacyjne szynowanie (lub temblak) będzie utrzymywane przez 10 - 14 dni, a następnie delikatne ćwiczenia ROM pod nadzorem fizjoterapeuty. Wzmocnienie i propriocepcja zostaną rozpoczęte po wygojeniu złamania, zwykle po 6-8 tygodniach.

Opieka zachowawcza polegać będzie na założeniu szyny gipsowej na 10-14 dni, a następnie przejściu na ortezę funkcjonalną (koaptacyjną), którą zakładać będzie wykwalifikowany ortopeda. Delikatne ćwiczenia ROM łokcia i barku rozpoczną się zgodnie z tolerancją pod nadzorem fizjoterapeuty po 2 tygodniach ze wzmocnieniem i propriocepcją dodaną po wygojeniu złamania, zwykle po 6-8 tygodniach.

W tym wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym badaniu weźmie udział Kanadyjskie Towarzystwo Ortopedyczne ds. Urazów (COTS), stowarzyszenie chirurgów urazowych zaangażowanych we wspólne badania nad wynikami z udokumentowanymi osiągnięciami w zakresie badań i publikacji. Pacjenci ze złamaniem trzonu kości ramiennej, którzy spełniają wszystkie kryteria kwalifikacji i wyrażają zgodę na udział, zostaną losowo przydzieleni do grupy leczenia operacyjnego lub szyny/ortezy. Pacjenci rozpoczną fizjoterapię 2 tygodnie po randomizacji (grupa szyny/ortezy) lub 2 tygodnie po operacji w przypadku delikatnych ćwiczeń ROM. Grupa operacyjna przejdzie do wzmocnienia i propriocepcji po 4-6 tygodniach. Grupa szyny / klamry będzie się rozwijać dopiero po 6-8 tygodniach, gdy nastąpi zrost. Ocena po 2 i 6 tygodniach, 4, 6 i 12 miesiącach będzie obejmowała parametry czynnościowe, kliniczne i radiologiczne. Ocena funkcjonalna obejmie kwestionariusze DASH, SMFA i Constant Shoulder Score. Wynik kliniczny oceni zakres i ruch, w tym ramię i łokieć zarówno dotkniętego ramienia, jak i przeciwległe ramię i łokieć. Zmierzone zostaną standardowe parametry radiograficzne. Podstawową miarą wyniku będzie wynik czynnościowy mierzony za pomocą DASH. Na danych zostaną przeprowadzone odpowiednie analizy statystyczne. Obliczenie wielkości próby ujawnia zapotrzebowanie na 90 pacjentów na ramię leczenia. Spis ośrodków zaangażowanych w badanie przewiduje okres rekrutacji od 1 do 24 miesięcy. Obserwacja pacjenta kończy się na wizycie za 12 miesięcy.