Traitement opératoire et non opératoire des fractures de la diaphyse humérale

Les fractures de la diaphyse humérale se produisent selon une distribution bimodale et représentent 3 à 5 % de toutes les fractures. Dans l'ensemble, l'incidence est plus élevée chez les femmes et se présente généralement à un âge plus avancé dans cette population, ce qui rend la fixation plus difficile en raison de l'ostéoporose. La majorité des fractures de la diaphyse humérale surviennent dans la diaphyse médiane et le tiers proximal et la majorité sont simples (ou non comminutives).

Actuellement, le traitement standard des fractures isolées de la diaphyse humérale consiste en des soins non opératoires utilisant des attelles, des attelles, des plâtres et des écharpes. La plupart des centres en Amérique du Nord et en Europe privilégient le corset fonctionnel avec une attelle de coaptation étant donné les résultats positifs rapportés avec cet appareil, malgré la période prolongée de douleur et d'inconfort ainsi que la nécessité de visites de suivi répétées en clinique qui y sont associées.

Actuellement, il n'y a pas d'études comparatives prospectives publiées qui évaluent systématiquement la fonction du patient après le traitement opératoire ou non des fractures de la diaphyse humérale.

Les évaluations cliniques après un corset fonctionnel à l'aide d'outils de résultats basés sur le patient ont révélé un taux de pseudarthrose de 20 % chez les patients souffrant d'une fracture simple (non comminutive). Invariablement, cela a conduit à une intervention chirurgicale pour obtenir la consolidation. Chez ceux dont la fracture a guéri avec l'attelle, seulement 50 % ont signalé un rétablissement complet, tandis qu'aucun de ceux nécessitant une intervention chirurgicale pour pseudarthrose ne l'a fait. Ce faible taux de récupération fonctionnelle peut être dû en partie au taux élevé de raideur de l'épaule après un corset fonctionnel. Une raideur significative de l'épaule après un contreventement fonctionnel a varié de 14 à 60 % avec une moyenne de 40 %.

Les avantages de la réduction ouverte et de la fixation par plaque des fractures de la diaphyse humérale comprennent une approche directe du site de fracture avec visualisation et protection directes du nerf radial (selon le niveau de fracture et l'approche), la possibilité d'une fixation compressive rigide et la possibilité d'ostéosynthèse greffe et/ou exploration du nerf radial si nécessaire. Surtout, il permet une mobilisation rapide de l'épaule et du coude, évitant le besoin d'immobilisation, et assure un alignement anatomique ou quasi anatomique. Ces avantages doivent être mis en balance avec le faible risque d'infection (< 1 à 6 %), la plupart survenant après des fractures ouvertes ou des lésions graves par écrasement, une pseudarthrose (4 à 6 %), en particulier dans les lésions à haute énergie, et une lésion iatrogène du nerf radial (1 à 3 %) dont la grande majorité sont transitoires.

Soins opératoires : la fixation avec une plaque de compression dynamique (DCP) régulière ou large de 3,5 mm ou 4,5 mm utilisant une technique standard sera appliquée dans les cas de densité osseuse normale ; face à l'os ostéopénique, des implants à plaque verrouillée seront utilisés à la discrétion du chirurgien. La greffe osseuse ne sera pas utilisée systématiquement car il s'agit de modèles de fracture simples. L'attelle postopératoire (ou écharpe) sera maintenue pendant 10 à 14 jours, suivie d'exercices doux d'amplitude de mouvement sous la supervision d'un physiothérapeute. Le renforcement et la proprioception commenceront une fois la guérison de la fracture effectuée, généralement à 6-8 semaines.

Les soins conservateurs impliqueront l'application d'une attelle en plâtre pendant 10 à 14 jours, suivie d'une transition vers une attelle fonctionnelle (coaptation), à appliquer par un orthésiste qualifié. Des exercices ROM doux du coude et de l'épaule commenceront comme toléré sous la supervision d'un physiothérapeute après 2 semaines avec un renforcement et une proprioception ajoutés une fois la guérison de la fracture survenue, généralement à 6-8 semaines.

Cet essai prospectif randomisé multicentrique impliquera la Société canadienne de traumatologie orthopédique (COTS), une association de chirurgiens traumatologues impliqués dans la recherche collaborative sur les résultats et ayant fait ses preuves en matière de recherche et de publication. Les patients présentant une fracture de la diaphyse humérale qui répondent à tous les critères d'éligibilité et donnent leur consentement pour participer seront assignés au hasard au groupe de traitement opératoire ou attelle/attelle. Les patients commenceront la physiothérapie 2 semaines après la randomisation (groupe attelle/attelle) ou 2 semaines après la chirurgie pour des exercices d'amplitude de mouvement doux. Le groupe opératoire progressera vers le renforcement et la proprioception à 4-6 semaines. Le groupe attelle/attelle ne progressera qu'après 6 à 8 semaines une fois que la consolidation aura eu lieu. L'évaluation à 2 et 6 semaines, 4, 6 et 12 mois comprendra des paramètres fonctionnels, cliniques et radiologiques. L'évaluation fonctionnelle comprendra les questionnaires DASH, SMFA et le Constant Shoulder Score. Le résultat clinique évaluera l'amplitude et le mouvement, y compris l'épaule et le coude du bras affecté et l'épaule et le coude controlatéraux. Les paramètres radiographiques standards seront mesurés. La principale mesure de résultat sera le résultat fonctionnel tel que mesuré avec le DASH. Des analyses statistiques appropriées seront effectuées sur les données. Le calcul de la taille de l'échantillon révèle le besoin de 90 patients par bras de traitement. Un recensement des centres engagés dans l'étude prévoit une période de recrutement de 1 à 24 mois. Le suivi des patients se terminera à la visite de 12 mois.