Operativ och icke-operativ behandling av frakturer på humerusskaftet

Frakturer i humerus diafys förekommer i en bimodal fördelning och representerar 3-5 % av alla frakturer. Sammantaget är incidensen högre hos kvinnor och uppträder vanligtvis i en högre ålder i denna population, vilket gör fixering svårare på grund av osteoporos. Majoriteten av frakturerna i humerus diafysen uppträder i mittskaftet och den proximala tredjedelen och majoriteten är enkla (eller icke finfördelade) i mönstret.

För närvarande är standardbehandlingen av isolerade humeral diafysfrakturer icke-operativ vård med skenor, hängslen, gips och lyftselar. De flesta centra i Nordamerika och Europa föredrar funktionell stöd med en coaptationsskena med tanke på de positiva resultaten som rapporterats med denna enhet, trots den långvariga perioden av smärta och obehag samt behovet av upprepade klinikuppföljningsbesök i samband med den.

För närvarande finns det inga publicerade prospektiva jämförande studier som systematiskt utvärderar patientens funktion efter operativ eller icke-operativ behandling av frakturer på humerusskaftet.

Kliniska utvärderingar efter funktionell bracing med hjälp av patientbaserade resultatverktyg visade en 20 % icke-föreningsfrekvens hos patienter som led av en enkel (icke-finfördelad) fraktur. Detta ledde alltid till kirurgiskt ingrepp för att uppnå förening. Hos dem vars fraktur läkte med skenan rapporterade endast 50 % att de var fullständigt återhämtade, medan ingen av dem som behövde opereras på grund av icke-union gjorde det. Denna låga grad av funktionell återhämtning kan delvis bero på den höga graden av axelstyvhet efter funktionell stöd. Betydande styvhet i axeln efter funktionell stag har varierat från 14-60 % med ett genomsnitt på 40 %.

Fördelarna med öppen reduktion och plattfixering av frakturer i humerusskaftet inkluderar ett direkt närmande till frakturstället med direkt visualisering och skydd av radialisnerven (beroende på frakturnivå och tillvägagångssätt), möjlighet till stel kompressionsfixering och möjlighet till ben transplantation och/eller utforskning av radiella nerver vid behov. Viktigt är att den tillåter snabb mobilisering av axeln och armbågen, eliminerar behovet av immobilisering och säkerställer anatomisk eller nära anatomisk inriktning. Dessa fördelar måste vägas mot den lilla risken för infektion (<1-6%), där de flesta inträffar efter öppna frakturer eller allvarliga klämskador, icke förening (4-6%), särskilt vid högenergiskador, och iatrogen radial nervskada (1- 3 %) av vilka de allra flesta är övergående.

Operativ vård: Fixering med vanlig eller bred 3,5 mm eller 4,5 mm dynamisk kompressionsplatta (DCP) med standardteknik kommer att tillämpas i fall med normal bentäthet; vid osteopeniskt ben kommer implantat med låsta plattor att användas efter kirurgens gottfinnande. Bentransplantat kommer inte att användas rutinmässigt eftersom dessa är enkla frakturmönster. Postoperativ skena (eller sele) kommer att bibehållas i 10 - 14 dagar följt av försiktiga ROM-övningar under sjukgymnastisk övervakning. Förstärkning och proprioception kommer att påbörjas när frakturläkning har inträffat, vanligtvis efter 6-8 veckor.

Konservativ vård kommer att innebära applicering av en sockertongskena i gips i 10-14 dagar följt av övergång till en funktionell (coaptation) tandställning som ska appliceras av en kvalificerad ortotist. Milda ROM-övningar av armbåge och axel börjar som tolererats under överinseende av en sjukgymnast efter 2 veckor med förstärkning och proprioception tillagd när frakturläkning har inträffat, vanligtvis efter 6-8 veckor.

Denna multicenter prospektiva randomiserade studie kommer att involvera Canadian Orthopedic Trauma Society (COTS), en sammanslutning av traumakirurger som är involverade i forskningssamarbete med resultat med en dokumenterad meritlista inom forskning och publicering. Patienter med en humeral diafysfraktur som uppfyller alla behörighetskriterier och ger sitt samtycke till att delta kommer att slumpmässigt tilldelas den operativa gruppen eller behandlingsgruppen för skena/skena. Patienterna kommer att påbörja sjukgymnastik 2 veckor efter randomisering (skena/staggrupp) eller 2 veckor efter operationen för skonsamma ROM-övningar. Den operativa gruppen kommer att utvecklas till förstärkning och proprioception vid 4-6 veckor. Splint-/staggruppen kommer bara att utvecklas vid 6-8 veckors märke när föreningen har inträffat. Utvärdering efter 2 och 6 veckor, 4, 6 och 12 månader kommer att inkludera funktionella, kliniska och radiologiska parametrar. Funktionell utvärdering kommer att inkludera DASH, SMFA frågeformulär och Constant Shoulder Score. Det kliniska resultatet kommer att utvärdera räckvidd och rörelse inklusive axeln och armbågen på både den drabbade armen och kontralateral axel och armbåge. Standard radiografiska parametrar kommer att mätas. Det primära utfallsmåttet kommer att vara funktionellt utfall mätt med DASH. Lämpliga statistiska analyser kommer att utföras på data. Provstorleksberäkning avslöjar behovet av 90 patienter per behandlingsarm. En folkräkning av de centra som engagerat sig i studien förutspår en rekryteringsperiod på 1-24 månader. Patientuppföljningen avslutas vid det 12 månader långa besöket.