Optimalizace hodnocení funkce nadledvin po přerušení dlouhodobé terapie kortikosteroidy

Syntetické glukokortikoidy (GC) se používají při léčbě řady zánětlivých nebo autoimunitních onemocnění, zejména chronických zánětlivých onemocnění střev (Crohnova choroba, chronická ulcerózní kolitida). V případě přerušení dlouhodobé (nad 3-4 týdny) a systémové léčby jsou časté škodlivé vedlejší účinky, zejména s rizikem adrenokortikální insuficience a abstinenčního kortizonového syndromu. Náš protokol lékařského výzkumu se týká těchto dvou komplikací a jeho cílem je optimalizovat hodnocení funkce nadledvin.

Adrenokortikální insuficience po dlouhodobé kortikoterapii je nejčastější příčinou sekundární adrenokortikální insuficience. Je to způsobeno brzděním osy hypotalamo-hypofýza-nadledviny (HPA), která řídí endogenní sekreci kortizolu. Je většinou přechodná, ale může trvat několik měsíců a vystavuje se riziku akutní dekompenzace. Při vysazení léčby je tedy nutné přizpůsobené krytí náhradními dávkami hydrokortizonu (přirozený GC) spolu s pravidelnými hormonálními revizemi ke sledování obnovy funkce nadledvin. Tato hodnocení jsou založena na biologických měřeních z důvodu absence specifických klinických příznaků. Nejprve se stanoví bazální plazmatický kortizol v 08:00 (fyziologický vrchol hormonu). Hodnota nižší než 8 µg / dl (220 nmol / l) umožňuje provést pozitivní diagnózu adrenální insuficience a hodnota vyšší než 20 µg / dl (550 nmol / l) ji vyloučit. Mezi těmito 2 hodnotami zůstává pochybnost o kapacitách nadledvin vylučovat dostatek kortizolu v případě stresu a je pak nutné provést dynamický test stimulace. Standardním testem používaným v běžné praxi je „krátký“ test stimulace synacthenem (fragment 1-24 ACTH, hormonu vylučovaného hypofýzou a stimulujícího sekreci kortizolu) pomocí IV injekce 250 µg okamžitého synacthenu. Studie (výhledová a otevřená) se bude týkat 70 subjektů, které podstoupily systémovou prodlouženou léčbu kortikosteroidy pro chronická zánětlivá onemocnění střev, zařazených do služeb gastroenterologie a endokrinologie Severní nemocnice v Marseille (Francie). Primárním cílem studie je odhadnout nový test, „dlouhý“ test synacthenové stimulace, s použitím IM injekce 1 mg delatního synacthenu, s ohledem na definitivní standard. Tento dlouhý test by skutečně mohl být realizován v ambulantních podmínkách a ukázal se více než definitivní standard pro odhad schopnosti odpovědi nadledvinek před dlouhodobým stresem, jako je tomu například při chirurgickém zákroku.

Sekundárními cíli jsou: 1) určit vztah mezi hodnotou bazálního kortizolu a vrcholem stimulace kortizolu během krátkých a dlouhých testů. To by mohlo umožnit lépe objasnit podmínky, ve kterých je nezbytně nutné provést dynamický test, 2) určit vztah mezi stanovením kortizolu v plazmě (klasicky používané) a ve slinách (které je validováno pro hodnocení ostatních adrenální patologie jako Cushingův syndrom, ale ne stále v adrenokortikální insuficienci po dlouhodobé kortikoterapii). Vzorek slin je jednoduchý a neinvazivní a jeho výhodou je možnost realizace v ambulantních podmínkách i samotným pacientem.

Kortizonový abstinenční syndrom je další komplikací, která se může objevit při přerušení dlouhodobé léčby kortikosteroidy. Klinicky to vypadá jako chronická adrenokortikální insuficience, ale s normálními rozsahy plazmatického kortizolu. Pravděpodobně jde o fyzickou závislost na dlouhodobém užívání výše uvedených fyziologických dávek GC. Jeho fyziopatologie zůstává špatně známá, ale mohla by způsobit deficit sekrece DHEA-S (dehydro-epiandrosteron sulfát), dalšího hormonu vylučovaného nadledvinami. Jedním ze sekundárních cílů studie bude informovat o variacích DHEA-S po dlouhodobé kortikoterapii, v bazálním stavu a po stimulaci dlouhým synacthenovým stimulačním testem.