Optymalizacja oceny funkcji nadnerczy po przerwaniu długotrwałej terapii kortykosteroidami

Syntetyczne glikokortykosteroidy (GKS) znajdują zastosowanie w leczeniu wielu chorób zapalnych lub autoimmunologicznych, w szczególności przewlekłych chorób zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego). W przypadku przerwania długotrwałego (powyżej 3-4 tygodni) leczenia ogólnoustrojowego często występują szkodliwe działania niepożądane, w szczególności ryzyko niedoczynności kory nadnerczy i zespołu odstawienno-kortyzonowego. Nasz protokół badań medycznych dotyczy tych dwóch powikłań i ma na celu optymalizację oceny funkcji nadnerczy.

Niedoczynność kory nadnerczy po długotrwałej kortykoterapii jest najczęstszą przyczyną wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Jest to spowodowane hamowaniem osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), która kontroluje endogenne wydzielanie kortyzolu. Przeważnie jest przemijający, ale może trwać kilka miesięcy i naraża na ryzyko ostrej dekompensacji. Dlatego podczas odstawiania leczenia konieczna jest dostosowana suplementacja zastępczymi dawkami hydrokortyzonu (naturalny GKS) wraz z regularnymi kontrolami hormonalnymi w celu wyśledzenia powrotu funkcji nadnerczy. Oceny te opierają się na pomiarach biologicznych, ze względu na brak specyficznych objawów klinicznych. Najpierw oznacza się podstawowy poziom kortyzolu w osoczu o godzinie 08:00 (fizjologiczny szczyt hormonu). Wartość poniżej 8 µg/dl (220 nmol/l) pozwala na pozytywne rozpoznanie niedoczynności kory nadnerczy, a wartość powyżej 20 µg/dl (550 nmol/l) na jej wykluczenie. Pomiędzy tymi dwiema wartościami pozostaje wątpliwość co do zdolności nadnerczy do wydzielania wystarczającej ilości kortyzolu w przypadku stresu i wtedy konieczne jest wykonanie dynamicznego testu stymulacji. Standardowym testem stosowanym w powszechnej praktyce jest „krótki” test stymulacji synaktenu (fragment 1-24 ACTH, hormonu wydzielanego przez przysadkę mózgową i stymulującego sekrecję kortyzolu) za pomocą iniekcji dożylnej 250 µg synaktenu natychmiastowego. Badanie (wybiegające w przyszłość i otwarte) obejmie 70 pacjentów, którzy przeszli ogólnoustrojowe przedłużone leczenie kortykosteroidami z powodu przewlekłej choroby zapalnej jelit, rekrutowanych w ramach usług gastroenterologii i endokrynologii Szpitala Północnego w Marsylii (Francja). Głównym celem badania jest oszacowanie nowego testu, „długiego” testu stymulacji synaktenu, przy użyciu iniekcji domięśniowej 1 mg delate synacten, w odniesieniu do ostatecznego standardu. Rzeczywiście, ten długi test można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych i okazać się bardziej pomocny niż ostateczny standard w ocenie zdolności odpowiedzi nadnerczy w obliczu długotrwałego stresu, jak ma to miejsce na przykład podczas zabiegu chirurgicznego.

Celami drugorzędnymi są: 1) określenie zależności pomiędzy wartością kortyzolu podstawowego a szczytem pobudzenia kortyzolu podczas testów krótkich i długich. Pozwoliłoby to lepiej wyjaśnić warunki, w jakich bezwzględnie konieczne jest wykonanie testu dynamicznego, 2) określić zależność między oznaczeniem kortyzolu w osoczu (stosowanym klasycznie) a śliną (co jest zwalidowane do oceny innych patologia nadnerczy jako zespół Cushinga, ale już nie w niedoczynności kory nadnerczy po długotrwałej kortykoterapii). Próbka śliny jest prosta i nieinwazyjna, a jej zaletą jest możliwość wykonania w warunkach ambulatoryjnych i przez samego pacjenta.

Kolejnym powikłaniem, które może wystąpić po przerwaniu długotrwałej terapii kortykosteroidami, jest zespół odstawienia kortyzonu. Klinicznie wygląda to na przewlekłą niedoczynność kory nadnerczy, ale z prawidłowymi zakresami stężenia kortyzolu w osoczu. Wiąże się to prawdopodobnie z fizycznym uzależnieniem od przyjmowania powyżej fizjologicznych dawek GC przez długi czas. Jego fizjopatologia pozostaje słabo poznana, ale może powodować deficyt wydzielania DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu), innego hormonu wydzielanego przez nadnercza. Jednym z drugorzędnych celów badań będzie informacja o zmianach poziomu DHEA-S po przedłużonej kortykoterapii, w stanie podstawowym oraz po stymulacji długim testem stymulacji synaktenowej.