Optimisation de l'évaluation de la fonction surrénalienne après arrêt d'un traitement prolongé par corticoïdes

Les glucocorticoïdes synthétiques (GC) sont utilisés dans le traitement de nombreuses maladies inflammatoires ou auto-immunes, en particulier les maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique chronique). En cas d'arrêt d'un traitement prolongé (supérieur à 3-4 semaines) et systémique, les effets secondaires délétères sont fréquents, avec notamment un risque d'insuffisance corticosurrénalienne et de syndrome cortisonique de sevrage. Notre protocole de recherche médicale concerne ces deux complications, et vise à optimiser l'évaluation de la fonction surrénalienne.

L'insuffisance corticosurrénalienne après corticothérapie prolongée est la cause la plus fréquente d'insuffisance corticosurrénalienne secondaire. Elle est due au freinage de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) qui contrôle la sécrétion endogène de cortisol. Elle est le plus souvent transitoire, mais peut durer plusieurs mois, et expose à un risque de décompensation aiguë. Une prise en charge adaptée avec des doses de remplacement d'hydrocortisone (GC naturelle) est donc nécessaire lors de l'arrêt du traitement, ainsi que des réévaluations hormonales régulières pour suivre la récupération de la fonction surrénalienne. Ces évaluations sont basées sur des mesures biologiques, en raison de l'absence de symptômes cliniques spécifiques. Dans un premier temps, le cortisol plasmatique basal à 08h00 (pic physiologique de l'hormone) est dosé. Une valeur inférieure à 8 µg/dl (220 nmol/l) permet de faire le diagnostic positif d'insuffisance surrénalienne et une valeur supérieure à 20 µg/dl (550 nmol/l) de l'exclure. Entre ces 2 valeurs, un doute subsiste sur les capacités des glandes surrénales à sécréter suffisamment de cortisol en cas de stress, et la réalisation d'un test dynamique de stimulation est alors nécessaire. Le test standard utilisé en pratique courante est le test "court" de stimulation du synacthène (fragment 1-24 de l'ACTH, l'hormone sécrétée par l'hypophyse et stimulant la sécrétion de cortisol) utilisant une injection IV de 250 µg de synacthène immédiat. L'étude (prospective et ouverte) concernera 70 sujets ayant eu un traitement systémique prolongé par corticoïdes pour une maladie inflammatoire chronique intestinale, recrutés dans les services de gastro-entérologie et d'endocrinologie du Centre Hospitalier Nord de Marseille (France). L'objectif principal de l'étude est d'estimer un nouveau test, le test de stimulation "long" synacthène, utilisant une injection IM de 1 mg de synacthène retard, par rapport au standard définitif. En effet, ce test long pourrait être réalisé en conditions ambulatoires, et s'avérer plus contributif que la norme définitive pour estimer les capacités de réponse des glandes surrénales face à un stress prolongé, comme c'est le cas lors d'une intervention chirurgicale par exemple.

Les objectifs secondaires sont : 1) de déterminer la relation entre la valeur du cortisol basal et le pic de stimulation du cortisol lors d'essais courts et longs. Ceci pourrait permettre de mieux préciser les conditions dans lesquelles il est absolument nécessaire de réaliser un test dynamique, 2) de déterminer la relation entre le dosage du cortisol dans le plasma (classiquement utilisé) et dans la salive (ce qui est validé pour l'évaluation des autres pathologie surrénalienne comme le syndrome de Cushing, mais pas encore dans l'insuffisance corticosurrénalienne après corticothérapie prolongée). Le prélèvement de salive est simple et non invasif, et présente l'avantage de pouvoir être réalisé en ambulatoire et par le patient lui-même.

Le syndrome de sevrage cortisonique est une autre complication qui peut survenir à l'arrêt d'une corticothérapie prolongée. Cliniquement, cela ressemble à une insuffisance corticosurrénalienne chronique, mais avec des niveaux normaux de cortisol plasmatique. Il est probablement en rapport avec une dépendance physique à la prise de doses de GC supérieures à la physiologie sur une longue période. Sa physiopathologie reste mal connue, mais pourrait entraîner un déficit de sécrétion de DHEA-S (sulfate de déhydro-épiandrostérone), une autre hormone sécrétée par les glandes surrénales. Un des objectifs secondaires de l'étude consistera à renseigner les variations de la DHEA-S après une corticothérapie prolongée, à l'état basal et après stimulation par le test de stimulation synacthène long.