Оптимизация оценки функции надпочечников после прекращения длительной терапии кортикостероидами

Синтетические глюкокортикоиды (ГК) применяют при лечении многочисленных воспалительных или аутоиммунных заболеваний, в частности хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, хронический язвенный колит). При прекращении длительного (более 3-4 недель) и системного лечения часты вредные побочные эффекты, в частности риск недостаточности коры надпочечников и синдрома отмены кортизона. Наш протокол медицинских исследований касается этих двух осложнений и направлен на оптимизацию оценки функции надпочечников.

Надпочечниковая недостаточность после длительной кортикотерапии является наиболее частой причиной вторичной надпочечниковой недостаточности. Это связано с торможением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси, которая контролирует эндогенную секрецию кортизола. В основном это преходящее, но может длиться несколько месяцев и подвергать риску острой декомпенсации. Таким образом, во время прекращения лечения необходим адаптированный прием заместительных доз гидрокортизона (природный ГК), а также регулярная гормональная переоценка для отслеживания восстановления функции надпочечников. Эти оценки основаны на биологических измерениях из-за отсутствия специфических клинических симптомов. Сначала определяют базальный уровень кортизола в плазме в 08:00 (физиологический пик гормона). Значение ниже 8 мкг/дл (220 нмоль/л) позволяет поставить положительный диагноз надпочечниковой недостаточности, а значение выше 20 мкг/дл (550 нмоль/л) – исключить ее. Между этими двумя значениями остается сомнение в способности надпочечников выделять достаточное количество кортизола в случае стресса, и тогда необходимо проведение динамического теста стимуляции. Стандартным тестом, используемым в обычной практике, является тест «короткой» стимуляции синактеном (фрагмент 1-24 АКТГ, гормона, секретируемого гипофизом и стимулирующего секрецию кортизола) с использованием внутривенной инъекции 250 мкг немедленного синактена. Исследование (прогнозное и открытое) охватит 70 человек, получавших системное длительное лечение кортикостероидами по поводу хронического воспалительного заболевания кишечника, набранных в службы гастроэнтерологии и эндокринологии Северной больницы Марселя (Франция). Основная цель исследования состоит в том, чтобы оценить новый тест, «длинный» тест на стимуляцию синактеном, с использованием внутримышечной инъекции 1 мг делатесинактена по отношению к окончательному стандарту. Действительно, этот длительный тест мог бы быть реализован в амбулаторных условиях и оказаться более полезным, чем окончательный стандарт, для оценки способности ответа надпочечников на длительный стресс, как это имеет место, например, во время хирургического вмешательства.

Второстепенными задачами являются: 1) определить соотношение между величиной базального кортизола и пиком стимуляции кортизола при коротком и длительном тестах. Это могло бы позволить лучше прояснить условия, при которых абсолютно необходимо проводить динамический тест, 2) определить взаимосвязь между анализом кортизола в плазме (используется классически) и в слюне (что подтверждается для оценки других патология надпочечников по типу синдрома Кушинга, но не только при адренокортикальной недостаточности после длительной кортикотерапии). Образец слюны прост и неинвазивен, и его преимущество заключается в том, что его можно проводить в амбулаторных условиях и самим пациентом.

Синдром отмены кортизона является еще одним осложнением, которое может возникнуть при прекращении длительной терапии кортикостероидами. Клинически это выглядит как хроническая адренокортикальная недостаточность, но с нормальным уровнем кортизола в плазме. Вероятно, это связано с физической зависимостью от приема сверхфизиологических доз ГК в течение длительного времени. Его физиопатология остается плохо изученной, но она может привести к дефициту секреции ДГЭА-С (дегидро-эпиандростерона сульфата), другого гормона, секретируемого надпочечниками. Одна из второстепенных целей исследования будет заключаться в информировании о вариациях ДГЭА-С после длительной кортикотерапии, в исходном состоянии и после стимуляции тестом длительной стимуляции синактеном.