Ottimizzazione della valutazione della funzione surrenalica dopo l'interruzione di una terapia prolungata con corticosteroidi

I glucocorticoidi sintetici (GC) sono utilizzati nel trattamento di numerose malattie infiammatorie o autoimmuni, in particolare le malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa cronica). In caso di interruzione di un trattamento prolungato (superiore a 3-4 settimane) e sistemico, sono frequenti effetti collaterali deleteri, con in particolare un rischio di insufficienza surrenalica e sindrome cortisonica da astinenza. Il nostro protocollo di ricerca medica riguarda queste due complicanze, e mira ad ottimizzare la valutazione della funzione surrenalica.

L'insufficienza surrenalica dopo prolungata corticoterapia è la causa più frequente di insufficienza surrenalica secondaria. È dovuto alla frenata dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) che controlla la secrezione endogena di cortisolo. È per lo più transitorio, ma può durare diversi mesi ed espone a un rischio di scompenso acuto. E' quindi necessaria una adeguata copertura con dosi sostitutive di idrocortisone (GC naturale) durante l'interruzione del trattamento, unitamente a regolari rivalutazioni ormonali per rintracciare il recupero della funzione surrenalica. Queste valutazioni si basano su misurazioni biologiche, a causa dell'assenza di sintomi clinici specifici. Inizialmente viene misurato il cortisolo plasmatico basale alle 08:00 (picco fisiologico dell'ormone). Un valore inferiore a 8 µg/dl (220 nmol/l) consente di fare la diagnosi positiva di insufficienza surrenalica e un valore superiore a 20 µg/dl (550 nmol/l) di escluderla. Tra questi 2 valori rimane un dubbio sulla capacità delle ghiandole surrenali di secernere abbastanza cortisolo in caso di stress, ed è quindi necessaria la realizzazione di un test dinamico di stimolazione. Il test standard utilizzato nella pratica comune è il test di stimolazione "breve" del sinactene (frammento 1-24 dell'ACTH, l'ormone secreto dall'ipofisi che stimola la secrezione di cortisolo) mediante un'iniezione endovenosa di 250 µg di sinactene immediato. Lo studio (prospettico e aperto) riguarderà 70 soggetti che hanno avuto un trattamento sistemico prolungato con corticosteroidi per malattia infiammatoria cronica intestinale, reclutati nei servizi di gastroenterologia ed endocrinologia dell'Ospedale Nord di Marsiglia (Francia). L'obiettivo primario dello studio è quello di stimare un nuovo test, il test di stimolazione synacthen "lungo", utilizzando un'iniezione IM di 1 mg di delate synacthen, rispetto allo standard definitivo. Infatti, questo lungo test potrebbe essere realizzato in condizioni ambulatoriali, e risultare più contribuente dello standard definitivo per stimare le capacità di risposta delle ghiandole surrenali di fronte ad uno stress prolungato, come avviene ad esempio durante un intervento chirurgico.

Gli obiettivi secondari sono: 1) determinare la relazione tra il valore del cortisolo basale e il picco di stimolazione del cortisolo durante test brevi e lunghi. Ciò potrebbe consentire di chiarire meglio le condizioni in cui è assolutamente necessario realizzare un test dinamico, 2) determinare la relazione tra dosaggio del cortisolo nel plasma (classicamente utilizzato) e nella saliva (che è validato per la valutazione dell'altro patologia surrenale come la sindrome di Cushing, ma non ancora nell'insufficienza surrenalica dopo prolungata corticoterapia). Il prelievo di saliva è semplice e non invasivo, e presenta il vantaggio di poter essere realizzato in condizioni ambulatoriali e dal paziente stesso.

La sindrome da astinenza cortisonica è un'altra complicanza che può insorgere quando si interrompe una prolungata terapia con corticosteroidi. Clinicamente, sembra un'insufficienza surrenalica cronica, ma con livelli normali di cortisolo plasmatico. Probabilmente è in contatto con una dipendenza fisica dall'assunzione di dosi fisiologiche superiori di GC per un lungo periodo. La sua fisiopatologia rimane poco nota, ma potrebbe comportare un deficit di secrezione di DHEA-S (deidro-epiandrosterone solfato), un altro ormone secreto dalle ghiandole surrenali. Uno degli obiettivi secondari dello studio consisterà nell'informare le variazioni di DHEA-S dopo una prolungata corticoterapia, nello stato basale e dopo stimolazione con il lungo test di stimolazione del synacthen.