Nová kandidátská kritéria pro diagnostiku syndromu aktivace makrofágů (MAS-D)

Zkratky:- ANC:- Absolutní počet neutrofilů DIC:- Diseminovaná intravaskulární koagulace HLH:- Hemofagocytární lymfohistocytóza IAHS:- Hemofagocytární syndrom spojený s infekcí MAS:- Syndrom aktivace makrofágů MODS:- Syndrom multiorgánové dysfunkce NK buňky:- Přirozené zabíječe ReHLH:- reaktivní HLH SoJIA:- Systémová juvenilní idiopatická artritida SLE:- Systémový lupu erythematodes WBC:- počet bílých krvinek

Pozadí a úvod: - První výskyt popisu pacientů s tím, co bylo později známo jako syndrom aktivace makrofágů (MAS) v literatuře, je pravděpodobně popis pacientů se SoJIA, kteří měli fulminantní průběh s jaterním selháním podle Boone et al1 a pacientů s koagulopatie od Silvermana et al2. Nicméně termín „syndrom aktivace makrofágů“ (a syndromy nevhodné aktivace makrofágů v dětství) byl poprvé použit v lékařské literatuře francouzskými pediatry a hematonkology3-5. Zásluha za totéž je mylně připisována Stephenovi et al., kteří ve skutečnosti jako první použili tento termín v „revmatologické“ literatuře ve svém popisu 4 pacientů se SoJIA s touto komplikací6. Z citované literatury je zřejmé, že MAS byla v době, kdy byla poprvé rozpoznána jako symptomový komplex nebo komplikace revmatického onemocnění, všeobecně smrtelným onemocněním. Od té doby se naše chápání její patologie a její léčby značně rozrostlo.

Hlavním defektem MAS je nedostatečná aktivita NK buněk. Spouštěč, který stimuluje imunitní systém, tedy vede k nekontrolované proliferaci CD8+ T buněk, která přetrvává i po odstranění spouštěče. Tyto T buňky vylučují IFN-gama, což vede k nadměrné stimulaci makrofágů. To následně aktivuje produkci cytokinové bouře (TNF a, IL 1 a IL 6) a fagocytózu dřeňových elementů pomocí markofágů, což nakonec vede k MODS7. MAS se obvykle vyskytuje na pozadí neléčeného nebo nedostatečně kontrolovaného revmatického onemocnění se závažným systémovým zánětem. Diagnóza je obtížná zejména na tomto pozadí, a proto je prvořadé vysoké klinické podezření.

Mezi mnoha revmatickými onemocněními byla MAS popsána převážně ve spojení se SoJIA. Dalším popsaným nejčastějším revmatickým onemocněním je SLE. Charakteristickými znaky této komplikace jsou suprese kostní dřeně, DIC s abnormálním krvácením, encefalopatie/záchvaty a hepatitida. Bylo zjištěno, že MAS má stále více podobností s histiocytárními poruchami třídy II nebo hemofagocytární lymfohistiocytózou (HLH). V nejnovější klasifikaci těchto poruch byly poruchy třídy II dále rozděleny na primární (v důsledku genetického defektu), sekundární (v důsledku infekcí, malignit, imunodeficience) a reaktivní (v důsledku revmatických onemocnění)8. Poslední kategorie odkazuje na MAS.

Odůvodnění a zdůvodnění:-Poruchy HLH jsou diagnostikovány pomocí kritérií HLH. Jak však poukázali Kelly et al9 a Ravelli et al10, použití tohoto kritéria k diagnostice pacientů s MAS (tj. Reaktivní HLH) by vedlo k nepřijatelné ztrátě citlivosti a významnému zpoždění. Některé složky kritérií HLH, jako je aktivita rozpustných NK buněk, hodnoty CD-25 nad normální věk a molekulární diagnostika konzistentní s HLH, nejsou ve většině klinických situací pro většinu revmatologických pacientů ani praktické, ani proveditelné.

Ravelli et al přišli s odlišným souborem kritérií pro pacienty s MAS na základě údajů o pacientech uvedených v literatuře10. Porovnání těchto 2 kritérií v retrospektivní longitudinální studii11 (ač s velmi malou velikostí vzorku) ukázalo, že kritéria Ravelli et al jsou mnohem citlivější a umožňují pacientům diagnostikovat mnohem dříve, než když byla použita kritéria HLH-2004. Jak u SoJIA, tak u nekontrolovaného revmatického onemocnění je u pacienta pravděpodobné, že bude mít vysoký počet bílých krvinek a vysoký počet krevních destiček. Potlačení kostní dřeně, které je jedním z patognomických rysů MAS, by bylo zjištěno velmi pozdě, pokud by byly použity absolutní mezní hodnoty. Kelly et al použili stejné argumenty ve svém přehledu, aby navrhli, že v MAS/ReHLH by trend změny laboratorních parametrů byl užitečnější než absolutní hraniční hodnoty.

Proto navrhujeme nová kandidátská kritéria, která jsou založena na trendech laboratorních parametrů, které by pravděpodobně byly schopny předpovědět MAS dříve než absolutní hraniční hodnoty laboratorních parametrů. MAS nyní prošel změnou názvu (na Reaktivní HLH) a změnou obrazu (z univerzálně terminální nemoc až po obávanou, ale léčitelnou komplikaci). Potřeba rozpoznání a včasné diagnózy je proto dnes důležitější než kdykoli předtím. V této éře silných a nových imunomodulačních léků by nám citlivá kritéria, která by vyzdvihla pacienty náchylné k rozvoji MAS nebo v procesu rozvoje MAS, poskytla výhodu, která nám konečně pomůže ovládnout tuto děsivou nemoc.