Nye kandidatkriterier for diagnose av makrofagaktiveringssyndrom (MAS-D)

Forkortelser:- ANC:- Absolutt nøytrofiltall DIC:- Disseminert intravaskulær koagulasjon HLH:- Hemofagocytisk lymfohistocytose IAHS:- Infeksjonsassosiert hemofagocytisk syndrom MAS:- Makrofagaktiveringssyndrom MODS:- Multiorgandysfunksjonssyndrom NK-celler:- Naturlig drepende ReHLH:- reaktiv HLH SoJIA:- Systemisk begynnende juvenil idiopatisk artritt SLE:- Systemisk lupu erythematosus WBC:- antall hvite blodlegemer

Bakgrunn og introduksjon:- Den første opptredenen i litteraturen av beskrivelse av pasienter med det som senere ble kjent som makrofagaktiveringssyndrom (MAS) er sannsynligvis beskrivelsen av SoJIA-pasienter som hadde et fulminant forløp med leversvikt av Boone et al1 og de med koagulopati av Silverman et al2. Imidlertid ble begrepet "makrofagaktiveringssyndrom" (og syndromer med upassende makrofagaktivering i barndommen) først brukt i medisinsk litteratur av franske barneleger og hematonkologer3-5. Æren for det samme tilskrives feilaktig Stephen et al., som faktisk var de første som brukte begrepet i "revmatologisk" litteratur i sin beskrivelse av 4 SoJIA-pasienter med denne komplikasjonen6. Det er tydelig fra den siterte litteraturen at MAS var en universelt dødelig sykdom på tidspunktet for dens første anerkjennelse som et symptomkompleks eller komplikasjon av revmatisk sykdom. Siden den gang har vår forståelse av dets patologi og dens behandling vokst betraktelig.

Hovedfeilen ved MAS er mangelfull NK-celleaktivitet. Derfor fører en trigger som stimulerer immunsystemet til ukontrollert CD8+ T-celleproliferasjon som vedvarer selv etter eliminering av triggeren. Disse T-cellene skiller ut IFN-gamma som fører til makrofagoverstimulering. Dette aktiverer igjen en cytokinstormproduksjon (TNF a, IL 1 og IL 6) og fagocytose av margelementer av markofagene, noe som til slutt fører til MODS7. MAS oppstår vanligvis i sammenheng med en ubehandlet eller utilstrekkelig kontrollert revmatisk sykdom med alvorlig systemisk betennelse. Diagnosen er vanskelig spesielt på denne bakgrunn og derfor er høy klinisk mistanke overordnet.

Blant de mange revmatiske sykdommene er MAS hovedsakelig beskrevet assosiert med SoJIA. Den nest vanligste revmatiske sykdommen beskrevet har vært SLE. Kjennetegnene på denne komplikasjonen er benmargssuppresjon, DIC med unormal blødning, encefalopati/anfall og hepatitt. MAS har vært økende blitt anerkjent for å ha likheter med klasse II histiocytiske lidelser eller hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). I den siste klassifiseringen av disse lidelsene er klasse II-lidelser videre delt inn i primær (på grunn av en genetisk defekt), sekundær (på grunn av infeksjoner, maligniteter, immunsvikt) og reaktive (på grunn av revmatiske sykdommer)8. Den siste kategorien henspiller på MAS.

Begrunnelse og begrunnelse:-HLH-lidelsene diagnostiseres ved hjelp av HLH-kriteriene. Men som påpekt av Kelly et al9 og Ravelli et al10 bruk av dette kriteriet for å diagnostisere pasienter med MAS (dvs. Reaktiv HLH) vil føre til et uakseptabelt tap av følsomhet og betydelig forsinkelse. Noen komponenter i HLH-kriteriene, som oppløselig NK-celleaktivitet, CD-25-verdier over normalen for alder, og molekylær diagnose i samsvar med HLH, er verken praktiske eller gjennomførbare i de fleste kliniske settinger for et flertall av revmatologiske pasienter.

Ravelli et al kom opp med et annet sett med kriterier for pasienter med MAS basert på data fra pasienter rapportert i litteratur10. En sammenligning av de 2 kriteriene i en retrospektiv longitudinell studie11 (riktignok med en svært liten utvalgsstørrelse) viste at Ravelli et al-kriteriene var mye mer sensitive og gjorde det mulig for pasienter å bli diagnostisert mye tidligere enn da HLH-2004-kriteriene ble brukt. Ved både SoJIA og ukontrollert revmatisk sykdom kan pasienten ha høyt antall hvite blodlegemer og høyt antall blodplater. Benmargsundertrykkelse, som er et av de patognomiske trekk ved MAS, ville bli fanget opp veldig sent hvis absolutte grenseverdier ble brukt. Kelly et al brukte de samme argumentene i sin gjennomgang for å antyde at i MAS/ReHLH ville trenden med endring i laboratorieparametere være mer nyttig enn absolutte cut-offs.

Derfor foreslår vi nye kandidatkriterier som er basert på trender for laboratorieparametere som sannsynligvis vil kunne forutsi MAS tidligere enn absolutte avskjæringer av laboratorieparametere.MAS har nå gjennomgått en navneendring (til Reactive HLH) og en bildeendring (fra en universell terminal sykdom til en fryktet, men behandlingsbar komplikasjon). Derfor er behovet for anerkjennelse og tidlig diagnose viktigere i dag enn noen gang før. I denne epoken med potente og nye immunmodulerende medisiner, ville et sensitivt kriterium som ville fange opp pasienter som er utsatt for å utvikle MAS eller i ferd med å utvikle MAS, gi oss fordelen til å endelig hjelpe oss å tøyle denne skremmende sykdommen.