Nuevos criterios candidatos para el diagnóstico del síndrome de activación de macrófagos (MAS-D)

Abreviaturas:- ANC:- Recuento absoluto de neutrófilos DIC:- Coagulación intravascular diseminada HLH:- Linfohistocitosis hemofagocítica IAHS:- Síndrome hemofagocítico asociado a infección MAS:- Síndrome de activación de macrófagos MODS:- Síndrome de disfunción multiorgánica Célula NK:- Células asesinas naturales ReHLH:- HLH reactiva SoJIA:- Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico SLE:- Lupu eritematoso sistémico WBC:- Recuento de glóbulos blancos

Antecedentes e introducción: la primera aparición en la literatura de la descripción de pacientes con lo que más tarde se conocería como síndrome de activación de macrófagos (MAS) es probablemente la descripción de pacientes con SoJIA que tuvieron un curso fulminante con insuficiencia hepática por Boone et al1 y aquellos con coagulopatía por Silverman et al2. Sin embargo, el término "síndrome de activación de macrófagos" (y Síndromes de activación inapropiada de macrófagos en la infancia) fue utilizado por primera vez en la literatura médica por pediatras y hemato-oncólogos franceses3-5. El crédito por lo mismo se atribuye erróneamente a Stephen et al, quienes en realidad fueron los primeros en utilizar el término en la literatura de "reumatología" en su descripción de 4 pacientes con SoJIA con esta complicación6. Es evidente a partir de la literatura citada que el SAM en el momento de su reconocimiento inicial como un complejo de síntomas o una complicación de la enfermedad reumática, era una enfermedad universalmente mortal. Desde entonces, nuestra comprensión de su patología y su tratamiento ha crecido considerablemente.

El principal defecto del MAS es la actividad deficiente de las células NK. Por lo tanto, un activador que estimula el sistema inmunitario conduce a una proliferación descontrolada de células T CD8+ que persiste incluso después de la eliminación del activador. Estas células T secretan IFN-gamma que conduce a la sobreestimulación de los macrófagos. Esto, a su vez, activa la producción de una tormenta de citocinas (TNF a, IL 1 e IL 6) y la fagocitosis de los elementos de la médula por parte de los macrófagos, lo que finalmente conduce a MODS7. El SAM generalmente ocurre en el contexto de una enfermedad reumática no tratada o controlada inadecuadamente con inflamación sistémica severa. El diagnóstico es particularmente difícil en este contexto y, por lo tanto, es primordial una alta sospecha clínica.

Entre las muchas enfermedades reumáticas, el SAM se ha descrito predominantemente asociado con SoJIA. La siguiente enfermedad reumática más frecuente descrita ha sido el LES. Las características de esta complicación son supresión de la médula ósea, DIC con sangrado anormal, encefalopatía/convulsiones y hepatitis. Se ha reconocido cada vez más que el MAS tiene similitudes con los trastornos histiocíticos de clase II o la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). En la clasificación más reciente de estos trastornos, los trastornos de Clase II se han subdividido en primarios (debido a un defecto genético), secundarios (debido a infecciones, neoplasias malignas, inmunodeficiencia) y reactivos (debido a enfermedades reumáticas)8. La última categoría alude al MAS.

Justificación y justificación: - Los trastornos de HLH se diagnostican utilizando los criterios de HLH. Sin embargo, como señalaron Kelly et al9 y Ravelli et al10, el uso de este criterio para diagnosticar pacientes con MAS (es decir, HLH reactivo) daría lugar a una pérdida de sensibilidad inaceptable y un retraso significativo. Algunos componentes de los criterios de HLH, como la actividad de las células NK solubles, los valores de CD-25 por encima de lo normal para la edad y el diagnóstico molecular compatible con HLH, no son prácticos ni factibles en la mayoría de los entornos clínicos para la mayoría de los pacientes de reumatología.

Ravelli et al propusieron un conjunto diferente de criterios para pacientes con MAS basados ​​en datos de pacientes informados en la literatura10. Una comparación de los 2 criterios en un estudio longitudinal retrospectivo11 (aunque con un tamaño de muestra muy pequeño) mostró que los criterios de Ravelli et al eran mucho más sensibles y permitían diagnosticar a los pacientes mucho antes que cuando se usaban los criterios HLH-2004. Tanto en la SoJIA como en la enfermedad reumática no controlada, es probable que el paciente tenga recuentos de glóbulos blancos y plaquetas elevados. La supresión de la médula ósea, que es una de las características patognomónicas del SAM, se detectaría muy tarde si se utilizaran valores de corte absolutos. Kelly et al utilizaron los mismos argumentos en su revisión para sugerir que en MAS/ReHLH, la tendencia de cambio en los parámetros de laboratorio sería más útil que los puntos de corte absolutos.

Por lo tanto, proponemos nuevos criterios candidatos que se basan en las tendencias de los parámetros de laboratorio que probablemente podrían predecir el MAS antes que los cortes absolutos de los parámetros de laboratorio. MAS ahora ha sufrido un cambio de nombre (a Reactive HLH) y un cambio de imagen (de un enfermedad universalmente terminal a una complicación temida pero tratable). Por lo tanto, la necesidad de reconocimiento y diagnóstico temprano es más importante hoy que nunca. En esta era de medicamentos inmunomoduladores potentes y novedosos, un criterio sensible que seleccionaría a los pacientes propensos a desarrollar MAS o en proceso de desarrollar MAS nos daría la ventaja para finalmente ayudarnos a controlar esta aterradora enfermedad.