Novos critérios candidatos para o diagnóstico da síndrome de ativação macrófaga (MAS-D)

Abreviaturas:- ANC:- Contagem absoluta de neutrófilos DIC:- Coagulação intravascular disseminada HLH:- Linfohistocitose hemofagocítica IAHS:- Síndrome hemofagocítica associada a infecção MAS:- Síndrome de ativação macrófaga MODS:- Síndrome de disfunção multiorgânica Células NK:- Células Natural Killer ReHLH:- HLH reativo SoJIA:- artrite idiopática juvenil de início sistêmico SLE:- lúpus eritematoso sistêmico WBC:- contagem de glóbulos brancos

Antecedentes e introdução:- A primeira aparição na literatura de descrição de pacientes com o que mais tarde seria conhecido como síndrome de ativação macrofágica (SAM) é provavelmente a descrição de pacientes com AIJSo que tiveram um curso fulminante com insuficiência hepática por Boone et al1 e aqueles com coagulopatia por Silverman e cols.2. No entanto, o termo "síndrome de ativação macrófaga" (e síndromes de ativação inapropriada de macrófagos na infância) foi usado pela primeira vez na literatura médica por pediatras e hemato-oncologistas franceses3-5. O crédito para o mesmo é atribuído erroneamente a Stephen et al, que foram os primeiros a usar o termo na literatura "reumatológica" em sua descrição de 4 pacientes com AIJSo com essa complicação6. É evidente a partir da literatura citada que a SAM, na época de seu reconhecimento inicial como um complexo de sintomas ou complicação de doença reumática, era uma doença universalmente fatal. Desde então, nosso entendimento sobre sua patologia e seu tratamento tem crescido consideravelmente.

O principal defeito na MAS é a atividade deficiente das células NK. Portanto, um gatilho que estimula o sistema imunológico leva à proliferação descontrolada de células T CD8+ que persiste mesmo após a eliminação do gatilho. Essas células T secretam IFN-gama, o que leva à superestimulação dos macrófagos. Isso, por sua vez, ativa uma produção de tempestade de citocinas (TNF a, IL 1 e IL 6) e a fagocitose de elementos da medula pelos macrófagos, levando ao MODS7. A SAM geralmente ocorre no contexto de uma doença reumática não tratada ou inadequadamente controlada com inflamação sistêmica grave. O diagnóstico é particularmente difícil neste contexto e, portanto, uma alta suspeita clínica é fundamental.

Entre as muitas doenças reumáticas, a SAM tem sido predominantemente descrita associada à AIJS. A próxima doença reumática mais comum descrita foi o LES. As características dessa complicação são supressão da medula óssea, DIC com sangramento anormal, encefalopatia/convulsões e hepatite. A MAS tem sido cada vez mais reconhecida por ter semelhanças com distúrbios histiocíticos de Classe II ou linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH). Na classificação mais recente desses distúrbios, os distúrbios de Classe II foram ainda subdivididos em primários (devido a um defeito genético), secundários (devido a infecções, malignidades, imunodeficiência) e reativos (devido a doenças reumáticas)8. A última categoria faz alusão ao MAS.

Justificativa e justificativa:-Os distúrbios HLH são diagnosticados usando os critérios HLH. No entanto, conforme apontado por Kelly et al9 e Ravelli et al10, o uso desse critério para diagnosticar pacientes com SAM (ou seja, HLH reativo) levaria a uma perda inaceitável de sensibilidade e atraso significativo. Alguns componentes dos critérios de HLH, como atividade de células NK solúveis, valores de CD-25 acima do normal para a idade e diagnóstico molecular consistente com HLH, não são práticos nem viáveis ​​na maioria dos cenários clínicos para a maioria dos pacientes reumatológicos.

Ravelli et al criaram um conjunto diferente de critérios para pacientes com SAM com base em dados de pacientes relatados na literatura10. A comparação dos 2 critérios em um estudo longitudinal retrospectivo11 (embora com tamanho amostral muito pequeno) mostrou que os critérios de Ravelli et al são muito mais sensíveis e permitem que os pacientes sejam diagnosticados muito mais cedo do que quando o critério HLH-2004 foi usado. Tanto na AIJJ como na doença reumática não controlada, o paciente pode apresentar contagens altas de glóbulos brancos e plaquetas. A supressão da medula óssea, que é uma das características patognômicas da MAS, seria detectada muito tarde se valores absolutos de corte fossem utilizados. Kelly et al usaram os mesmos argumentos em sua revisão para sugerir que em MAS/ReHLH, a tendência de mudança nos parâmetros laboratoriais seria mais útil do que cortes absolutos.

Portanto, propomos novos critérios candidatos baseados em tendências de parâmetros laboratoriais que provavelmente seriam capazes de prever o MAS antes dos cortes absolutos dos parâmetros laboratoriais. O MAS agora passou por uma mudança de nome (para HLH reativo) e uma mudança de imagem (de um doença universalmente terminal a uma complicação temida, mas tratável). Portanto, a necessidade de reconhecimento e diagnóstico precoce é mais importante hoje do que nunca. Nesta era de medicamentos imunomoduladores potentes e novos, um critério sensível que selecionasse pacientes propensos a desenvolver MAS ou em processo de desenvolvimento de MAS nos daria a vantagem para finalmente nos ajudar a controlar esta doença terrível.