Nya kandidatkriterier för diagnos av makrofagaktiveringssyndrom (MAS-D)

Förkortningar:- ANC:- Absolut neutrofilantal DIC:- Disseminerad intravaskulär koagulation HLH:- Hemofagocytisk lymfohistocytos IAHS:- Infektionsassocierat hemofagocytiskt syndrom MAS:- Makrofagaktiveringssyndrom MODS:- Multiorgandysfunktionssyndrom NK-celler:- Naturliga dödande celler ReHLH:- reaktiv HLH SoJIA:- Systemisk debut juvenil idiopatisk artrit SLE:- Systemisk lupu erythematosus WBC:- antal vita blodkroppar

Bakgrund och introduktion:- Det första förekomsten i litteraturen av beskrivningar av patienter med vad som senare skulle kallas makrofagaktiveringssyndrom (MAS) är förmodligen beskrivningen av SoJIA-patienter som hade ett fulminant förlopp med leversvikt av Boone et al1 och de med koagulopati av Silverman et al2. Emellertid användes termen "makrofagaktiveringssyndrom" (och syndrom av olämplig makrofagaktivering i barndomen) först i medicinsk litteratur av franska barnläkare och hematonkologer3-5. Krediten för detsamma tillskrivs felaktigt Stephen et al, som faktiskt var de första att använda termen i "reumatologisk" litteratur i sin beskrivning av 4 SoJIA-patienter med denna komplikation6. Det är uppenbart från den citerade litteraturen att MAS vid tidpunkten för dess initiala erkännande som ett symtomkomplex eller komplikation av reumatisk sjukdom var en universellt dödlig sjukdom. Sedan dess har vår förståelse av dess patologi och dess behandling vuxit avsevärt.

Den huvudsakliga defekten i MAS är bristfällig NK-cellaktivitet. En trigger som stimulerar immunsystemet leder därför till okontrollerad CD8+ T-cellsproliferation som kvarstår även efter eliminering av triggern. Dessa T-celler utsöndrar IFN-gamma som leder till överstimulering av makrofager. Detta aktiverar i sin tur en cytokinstormproduktion (TNF a, IL 1 och IL 6) och fagocytos av märgelement av markofagerna, vilket i slutändan leder till MODS7. MAS uppstår vanligtvis i samband med en obehandlad eller otillräckligt kontrollerad reumatisk sjukdom med allvarlig systemisk inflammation. Diagnosen är svår speciellt mot denna bakgrund och därför är en hög klinisk misstanke av största vikt.

Bland de många reumatiska sjukdomarna har MAS övervägande beskrivits i samband med SoJIA. Den näst vanligaste reumatiska sjukdomen som beskrivs har varit SLE. Utmärkande för denna komplikation är benmärgssuppression, DIC med onormal blödning, encefalopati/kramper och hepatit. MAS har ökat har visat sig ha likheter med klass II histiocytiska störningar eller hemofagocytisk lymfohistiocytos (HLH). I den senaste klassificeringen av dessa sjukdomar har klass II-sjukdomar delats upp ytterligare i primär (på grund av en genetisk defekt), sekundär (på grund av infektioner, maligniteter, immunbrist) och reaktiva (på grund av reumatiska sjukdomar)8. Den sista kategorin anspelar på MAS.

Bakgrund och motivering: - HLH-störningarna diagnostiseras med hjälp av HLH-kriterierna. Men som påpekats av Kelly et al9 och Ravelli et al10 använder dessa kriterier för att diagnostisera patienter med MAS (dvs. Reaktiv HLH) skulle leda till en oacceptabel förlust av känslighet och betydande fördröjning. Vissa komponenter i HLH-kriterierna som löslig NK-cellaktivitet, CD-25-värden över normala för ålder och molekylär diagnos som överensstämmer med HLH är varken praktiska eller genomförbara i de flesta kliniska miljöer för en majoritet av reumatologiska patienter.

Ravelli et al kom fram till en annan uppsättning kriterier för patienter med MAS baserat på data från patienter som rapporterats i litteratur10. En jämförelse av de två kriterierna i en retrospektiv longitudinell studie11 (om än med en mycket liten urvalsstorlek) visade att Ravelli et al-kriterierna var mycket känsligare och gjorde det möjligt för patienter att diagnostiseras mycket tidigare än när HLH-2004-kriterierna användes. I både SoJIA och okontrollerad reumatisk sjukdom riskerar patienten att ha höga antal vita blodkroppar och höga trombocyter. Benmärgssuppression, som är en av de patognomiska egenskaperna hos MAS, skulle upptäckas mycket sent om absoluta cut-off-värden användes. Kelly et al använde samma argument i sin granskning för att antyda att i MAS/ReHLH skulle trenden med förändring av laboratorieparametrar vara mer användbar än absoluta cut-offs.

Därför föreslår vi nya kandidatkriterier som är baserade på trender för laboratorieparametrar som sannolikt skulle kunna förutsäga MAS tidigare än absoluta cut-offs av laboratorieparametrar.MAS ​​har nu genomgått en namnändring (till Reactive HLH) och en bildändring (från en universell terminal sjukdom till en fruktad men behandlingsbar komplikation). Därför är behovet av erkännande och tidig diagnos viktigare idag än någonsin tidigare. I denna tid av potenta och nya immunmodulerande mediciner skulle ett känsligt kriterium som skulle fånga upp patienter som är benägna att utveckla MAS eller som håller på att utveckla MAS ge oss fördelen att äntligen hjälpa oss att tygla denna skrämmande sjukdom.