Új jelölt kritériumok a makrofág aktivációs szindróma diagnosztizálásához (MAS-D)

Rövidítések:- ANC:- Abszolút neutrofilszám DIC:- Disszeminált intravaszkuláris koaguláció HLH:- Hemophagocytic lymphohistocytosis IAHS:- Fertőzéssel összefüggő hemofagocitás szindróma MAS:- Makrofág aktivációs szindróma MODS:- Többszervi diszfunkció szindróma Killer sejtek:- Természetes NK sejt ReHLH: - reaktív HLH SoJIA: - Szisztémás kezdetű juvenilis idiopátiás ízületi gyulladás SLE: - Szisztémás lupu erythematosus WBC: - fehérvérsejtszám

Háttér és Bevezetés: Az irodalomban először a makrofágaktivációs szindrómában (MAS) szenvedő betegek leírása valószínűleg Boone és munkatársai1 által leírt SoJIA-betegek leírása, akik májelégtelenségben szenvedtek fulmináns lefolyást1. Coagulopathia Silverman és munkatársai2. A „makrofág aktivációs szindróma” kifejezést (és a nem megfelelő makrofágaktiváció szindrómáit gyermekkorban) azonban először francia gyermekorvosok és hemat-onkológusok használták az orvosi irodalomban3-5. Ugyanennek az elismerését tévesen Stephen és munkatársai nevének tulajdonítják, akik valójában elsőként használták ezt a kifejezést a „reumatológiai” szakirodalomban négy ilyen szövődményben szenvedő SoJIA-beteg leírásában6. Az idézett irodalomból nyilvánvaló, hogy a MAS a reumás betegség tünetegyüttese vagy szövődményeként való kezdeti felismerésekor általánosan halálos betegség volt. Azóta a patológiájáról és a kezeléséről való ismereteink jelentősen bővültek.

A MAS fő hibája az NK-sejt-aktivitás hiánya. Ennélfogva az immunrendszert stimuláló trigger ellenőrizetlen CD8+ T-sejt-proliferációhoz vezet, amely a trigger megszüntetése után is fennmarad. Ezek a T-sejtek IFN-gammát választanak ki, ami a makrofágok túlstimulációjához vezet. Ez viszont aktiválja a citokin vihartermelést (TNFa, IL 1 és IL 6) és a csontvelő elemeinek fagocitózisát a markofágok által, ami végső soron MODS7-hez vezet. A MAS általában súlyos szisztémás gyulladással járó, kezeletlen vagy nem megfelelően kontrollált reumás betegség hátterében fordul elő. A diagnózis felállítása különösen ennek fényében nehéz, ezért a magas klinikai gyanú a legfontosabb.

A sok reumás betegség közül a MAS-t túlnyomórészt a SoJIA-val társították. A következő leggyakoribb leírt reumás betegség az SLE. Ennek a szövődménynek a jellemzői a csontvelő-szuppresszió, a DIC rendellenes vérzéssel, az encephalopathia/görcsrohamok és a hepatitis. A MAS-ról egyre inkább felismerték, hogy hasonlóságot mutat a II. osztályú hisztiocitás rendellenességekkel vagy a hemophagocytic lymphohistiocytosissal (HLH). E betegségek legfrissebb osztályozásában a II. osztályú betegségeket tovább osztották primer (genetikai hiba miatt), másodlagos (fertőzések, rosszindulatú daganatok, immunhiány miatt) és reaktív (reumás betegségek miatt)8. Az utolsó kategória a MAS-ra utal.

Indoklás és indoklás: - A HLH rendellenességeket a HLH kritériumok alapján diagnosztizálják. Amint azonban Kelly és munkatársai9 és Ravelli és munkatársai10 rámutattak, ezt a kritériumot használják a MAS-ban szenvedő betegek diagnosztizálására (azaz. Reaktív HLH) az érzékenység elfogadhatatlan elvesztéséhez és jelentős késleltetéshez vezetne. A HLH-kritériumok egyes összetevői, mint például az oldható NK-sejtaktivitás, a normál életkor feletti CD-25-értékek és a HLH-val konzisztens molekuláris diagnózis, a legtöbb klinikai környezetben a reumatológiai betegek többségénél nem praktikusak és nem is megvalósíthatók.

Ravelli és munkatársai az irodalomban közölt betegek adatai alapján más kritériumrendszert dolgoztak ki a MAS-ban szenvedő betegek számára10. A 2 kritérium összehasonlítása egy retrospektív longitudinális vizsgálatban11 (bár nagyon kis mintaszámmal) azt mutatta, hogy a Ravelli és munkatársai kritériumai sokkal érzékenyebbek, és lehetővé tették a betegek sokkal korábban történő diagnosztizálását, mint amikor a HLH-2004 kritériumokat alkalmazták. Mind a SoJIA, mind a kontrollálatlan reumás betegség esetén a beteg magas fehérvérsejtszámmal és vérlemezkeszámmal rendelkezik. A csontvelő-szuppresszió, amely a MAS egyik patognomikus jellemzője, nagyon későn jelentkezne, ha abszolút cut-off értékeket alkalmaznánk. Kelly és munkatársai ugyanezeket az érveket használták áttekintésükben arra utalva, hogy a MAS/ReHLH-ban a laboratóriumi paraméterek változásának trendje hasznosabb lenne, mint az abszolút határérték.

Ezért új jelöltkritériumokat javasolunk, amelyek a laboratóriumi paraméterek trendjein alapulnak, és amelyek valószínűleg korábban tudják megjósolni a MAS-t, mint a laboratóriumi paraméterek abszolút levágása. A MAS most névváltoztatáson (Reactive HLH) és képváltozáson (egy univerzálisan terminális betegség egy rettegett, de kezelhető szövődménysé). Ezért a felismerés és a korai diagnózis szükségessége ma fontosabb, mint valaha. A hatékony és újszerű immunmoduláló gyógyszerek korszakában egy érzékeny kritérium, amely a MAS kialakulására hajlamos vagy a MAS kialakulásának folyamatában lévő betegeket választaná, előnyt adna nekünk, hogy végre megfékezze ezt a félelmetes betegséget.