Nowe kryteria kandydujące do diagnozy zespołu aktywacji makrofagów (MAS-D)

Skróty:- ANC:- Bezwzględna liczba neutrofilów DIC:- Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe HLH:- Limfohistocytoza hemofagocytarna IAHS:- Zespół hemofagocytarny związany z infekcją MAS:- Zespół aktywacji makrofagów MODS:- Zespół dysfunkcji wielonarządowej Komórki NK:- Komórki NK ReHLH:- reaktywny HLH SoJIA:- Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku układowym SLE:- Toczeń rumieniowaty układowy WBC:- liczba białych krwinek

Tło i wprowadzenie:- Pierwszym pojawieniem się w literaturze opisu pacjentów z zespołem, który później nazwano zespołem aktywacji makrofagów (MAS), jest prawdopodobnie opis pacjentów z SoJIA, którzy mieli piorunujący przebieg z niewydolnością wątroby, autorstwa Boone'a i wsp.1 oraz tych z koagulopatia według Silvermana i wsp.2. Jednak termin „zespół aktywacji makrofagów” ​​(oraz zespoły niewłaściwej aktywacji makrofagów w dzieciństwie) został po raz pierwszy użyty w literaturze medycznej przez francuskich pediatrów i hematologów-onkologów3-5. To samo przypisuje się błędnie Stephenowi i wsp., którzy jako pierwsi użyli tego terminu w literaturze „reumatologicznej” w swoim opisie 4 pacjentów z SoJIA z tym powikłaniem6. Z cytowanej literatury jasno wynika, że ​​MAS w momencie swojego wstępnego rozpoznania jako zespół objawowy lub powikłanie choroby reumatycznej był chorobą powszechnie śmiertelną. Od tego czasu znacznie wzrosło nasze zrozumienie jego patologii i leczenia.

Główną wadą MAS jest niedobór aktywności komórek NK. Zatem wyzwalacz, który stymuluje układ odpornościowy, prowadzi do niekontrolowanej proliferacji limfocytów T CD8+, która utrzymuje się nawet po wyeliminowaniu wyzwalacza. Te limfocyty T wydzielają IFN-gamma, co prowadzi do nadmiernej stymulacji makrofagów. To z kolei aktywuje produkcję burzy cytokin (TNFα, IL 1 i IL 6) oraz fagocytozę elementów szpiku kostnego przez markofagi, prowadząc ostatecznie do MODS7. MAS zwykle występuje w przebiegu nieleczonej lub niedostatecznie kontrolowanej choroby reumatycznej z ciężkim ogólnoustrojowym stanem zapalnym. Rozpoznanie jest trudne, szczególnie na tym tle, dlatego też duże podejrzenie kliniczne ma nadrzędne znaczenie.

Wśród wielu chorób reumatycznych opisano głównie MAS w połączeniu z SoJIA. Następną najczęściej opisywaną chorobą reumatyczną był SLE. Cechami charakterystycznymi tego powikłania są supresja szpiku kostnego, DIC z nieprawidłowym krwawieniem, encefalopatia/drgawki i zapalenie wątroby. Coraz częściej uznaje się, że MAS ma podobieństwa do zaburzeń histiocytarnych klasy II lub limfohistiocytozy hemofagocytarnej (HLH). W najnowszej klasyfikacji tych zaburzeń zaburzenia klasy II zostały dalej podzielone na pierwotne (spowodowane defektem genetycznym), wtórne (spowodowane infekcjami, nowotworami, niedoborem odporności) i reaktywne (spowodowane chorobami reumatycznymi)8. Ostatnia kategoria nawiązuje do MAS.

Uzasadnienie i uzasadnienie: -Zaburzenia HLH diagnozuje się na podstawie kryteriów HLH. Jednakże, jak wskazali Kelly i wsp.9 oraz Ravelli i wsp.10, stosowanie tego kryterium do diagnozowania pacjentów z MAS (tj. reaktywny HLH) prowadziłoby do niedopuszczalnej utraty czułości i znacznego opóźnienia. Niektóre elementy kryteriów HLH, takie jak aktywność rozpuszczalnych komórek NK, wartości CD-25 powyżej normy dla wieku i diagnostyka molekularna zgodna z HLH, nie są ani praktyczne, ani wykonalne w większości warunków klinicznych dla większości pacjentów reumatologicznych.

Ravelli i wsp. opracowali inny zestaw kryteriów dla pacjentów z MAS na podstawie danych pacjentów opisanych w literaturze10. Porównanie tych 2 kryteriów w retrospektywnym badaniu podłużnym11 (choć przy bardzo małej liczebności próby) wykazało, że kryteria Ravelli i wsp. są znacznie bardziej czułe i umożliwiają rozpoznanie pacjentów znacznie wcześniej niż w przypadku zastosowania kryteriów HLH-2004. Zarówno w przypadku SoJIA, jak i niekontrolowanej choroby reumatycznej pacjent może mieć wysoką liczbę białych krwinek i płytek krwi. Supresja szpiku kostnego, która jest jedną z cech patognomicznych MAS, zostałaby wykryta bardzo późno, gdyby wykorzystano bezwzględne wartości odcięcia. Kelly i wsp. użyli tych samych argumentów w swoim przeglądzie, aby zasugerować, że w przypadku MAS/ReHLH trend zmian parametrów laboratoryjnych byłby bardziej użyteczny niż bezwzględne punkty odcięcia.

Dlatego proponujemy nowe kandydujące kryteria, które opierają się na trendach parametrów laboratoryjnych, które prawdopodobnie byłyby w stanie przewidzieć MAS wcześniej niż bezwzględne odcięcia parametrów laboratoryjnych. MAS przeszedł teraz zmianę nazwy (na Reactive HLH) i zmianę wizerunku (z od powszechnie śmiertelnej choroby do przerażającej, ale uleczalnej komplikacji). Dlatego potrzeba rozpoznania i wczesnej diagnozy jest dziś ważniejsza niż kiedykolwiek wcześniej. W dobie silnych i nowatorskich leków immunomodulujących, czułe kryteria, które wyłapywałyby pacjentów ze skłonnością do rozwoju MAS lub w trakcie rozwoju MAS, dałyby nam przewagę, która ostatecznie pomogłaby nam powstrzymać tę przerażającą chorobę.