Новые критерии-кандидаты для диагностики синдрома активации макрофагов (MAS-D)

Сокращения: ANC: абсолютное количество нейтрофилов DIC: диссеминированное внутрисосудистое свертывание HLH: гемофагоцитарный лимфогистицитоз IAHS: инфекционно-ассоциированный гемофагоцитарный синдром MAS: синдром активации макрофагов MODS: синдром полиорганной дисфункции NK-клетки: натуральные киллеры ReHLH:- реактивный HLH SoJIA:- ювенильный идиопатический артрит с системным началом SLE:- системная красная волчанка WBC:- количество лейкоцитов

Предыстория и введение. Первое появление в литературе описания пациентов с тем, что позже стало известно как синдром активации макрофагов (MAS), вероятно, является описанием пациентов с SoJIA, у которых было фульминантное течение с печеночной недостаточностью, Boone et al1 и пациентов с коагулопатия по Silverman et al2. Однако термин «синдром активации макрофагов» (и синдромы неадекватной активации макрофагов в детском возрасте) впервые был использован в медицинской литературе французскими педиатрами и онкологами-гематологами3-5. Заслуга в том же ошибочно приписывается Стивену и др., которые фактически первыми использовали этот термин в литературе по «ревматологии» при описании 4 пациентов с ЮИА с этим осложнением6. Из цитируемой литературы очевидно, что MAS во время его первоначального признания симптомокомплексом или осложнением ревматического заболевания был повсеместно смертельным заболеванием. С тех пор наше понимание патологии и методов лечения значительно расширилось.

Основным дефектом MAS является недостаточная активность NK-клеток. Следовательно, триггер, который стимулирует иммунную систему, приводит к неконтролируемой пролиферации CD8+ Т-клеток, которая сохраняется даже после устранения триггера. Эти Т-клетки секретируют интерферон-гамма, что приводит к чрезмерной стимуляции макрофагов. Это, в свою очередь, активирует продукцию цитокинового шторма (TNF a, IL 1 и IL 6) и фагоцитоз элементов костного мозга маркофагами, что в конечном итоге приводит к MODS7. САМ обычно возникает на фоне нелеченного или неадекватно контролируемого ревматического заболевания с тяжелым системным воспалением. Диагноз особенно затруднителен на этом фоне, и поэтому первостепенное значение имеет высокая клиническая подозрительность.

Среди многих ревматических заболеваний MAS преимущественно связан с SoJIA. Следующим наиболее распространенным описанным ревматическим заболеванием была СКВ. Отличительными признаками этого осложнения являются угнетение костного мозга, ДВС-синдром с аномальным кровотечением, энцефалопатия/припадки и гепатит. Все чаще признается, что MAS имеет сходство с гистиоцитарными расстройствами класса II или гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (HLH). В самой последней классификации этих заболеваний расстройства класса II подразделяются на первичные (обусловленные генетическим дефектом), вторичные (обусловленные инфекциями, злокачественными новообразованиями, иммунодефицитом) и реактивные (обусловленные ревматическими заболеваниями)8. Последняя категория относится к MAS.

Обоснование и обоснование: Нарушения ГЛГ диагностируются с использованием критериев ГЛГ. Однако, как указали Kelly et al9 и Ravelli et al10, использование этих критериев для диагностики пациентов с MAS (т. Реактивный ГЛГ) приведет к неприемлемой потере чувствительности и значительной задержке. Некоторые компоненты критериев ГЛГ, такие как активность растворимых NK-клеток, значения CD-25 выше нормы для возраста и молекулярный диагноз, соответствующий ГЛГ, непрактичны и невозможны в большинстве клинических условий для большинства ревматологических пациентов.

Ravelli et al. предложили другой набор критериев для пациентов с MAS, основанный на данных о пациентах, описанных в литературе10. Сравнение 2 критериев в ретроспективном лонгитюдном исследовании11 (хотя и с очень небольшим размером выборки) показало, что критерии Ravelli et al. гораздо более чувствительны и позволяют диагностировать пациентов гораздо раньше, чем при использовании критериев HLH-2004. Как при СоЮИА, так и при неконтролируемом ревматическом заболевании у пациента может наблюдаться высокий уровень лейкоцитов и высокий уровень тромбоцитов. Угнетение костного мозга, которое является одним из патогномоничных признаков MAS, было бы выявлено очень поздно, если бы использовались абсолютные пороговые значения. Kelly и коллеги использовали те же аргументы в своем обзоре, чтобы предположить, что при MAS/ReHLH тенденция изменения лабораторных параметров будет более полезной, чем абсолютные пороговые значения.

Следовательно, мы предлагаем новые критерии-кандидаты, основанные на тенденциях лабораторных параметров, которые, вероятно, могли бы предсказать MAS раньше, чем абсолютные отсечки лабораторных параметров. универсально неизлечимой болезни к ужасному, но излечимому осложнению). Следовательно, потребность в распознавании и ранней диагностике сегодня важнее, чем когда-либо прежде. В эту эпоху сильнодействующих и новых иммуномодулирующих препаратов чувствительные критерии, которые выявляли бы пациентов, склонных к развитию MAS или находящихся в процессе развития MAS, дали бы нам преимущество, чтобы, наконец, помочь нам обуздать это ужасающее заболевание.