Nye kandidatkriterier for diagnose af makrofagaktiveringssyndrom (MAS-D)

Forkortelser:- ANC:- Absolut neutrofiltal DIC:- Dissemineret intravaskulær koagulation HLH:- Hæmofagocytisk lymfohistocytose IAHS:- Infektionsassocieret hæmofagocytisk syndrom MAS:- Makrofagaktiveringssyndrom MODS:- Multiorgan dysfunktionssyndrom NK-celler:- Naturlige dræberceller ReHLH:- reaktiv HLH SoJIA:- Systemisk begyndende juvenil idiopatisk arthritis SLE:- Systemisk lupu erythematosus WBC:- antal hvide blodlegemer

Baggrund og introduktion:- Den første optræden i litteraturen af ​​beskrivelse af patienter med det, der senere skulle blive kendt som makrofagaktiveringssyndrom (MAS), er sandsynligvis beskrivelsen af ​​SoJIA-patienter, som havde et fulminant forløb med leversvigt af Boone et al1 og dem med koagulopati af Silverman et al.2. Imidlertid blev udtrykket "makrofagaktiveringssyndrom" (og syndromer med uhensigtsmæssig makrofagaktivering i barndommen) først brugt i medicinsk litteratur af franske børnelæger og hæmatonkologer3-5. Æren for det samme tilskrives fejlagtigt Stephen et al., som faktisk var de første til at bruge udtrykket i "reumatologisk" litteratur i deres beskrivelse af 4 SoJIA-patienter med denne komplikation6. Det fremgår tydeligt af den citerede litteratur, at MAS på tidspunktet for dets første erkendelse som et symptomkompleks eller komplikation af gigtsygdom var en universelt dødelig sygdom. Siden da er vores forståelse af dets patologi og dens behandling vokset betydeligt.

Hovedfejlen ved MAS er mangelfuld NK-celleaktivitet. Derfor fører en trigger, som stimulerer immunsystemet, til ukontrolleret CD8+ T-celleproliferation, som fortsætter selv efter eliminering af triggeren. Disse T-celler udskiller IFN-gamma, som fører til makrofagoverstimulering. Dette aktiverer igen en cytokinstormproduktion (TNF a, IL 1 og IL 6) og fagocytose af marvelementer af marcofagerne, hvilket i sidste ende fører til MODS7. MAS opstår normalt i forbindelse med en ubehandlet eller utilstrækkeligt kontrolleret gigtsygdom med alvorlig systemisk inflammation. Diagnosen er vanskelig især på denne baggrund, og derfor er en høj klinisk mistanke altafgørende.

Blandt de mange gigtsygdomme er MAS overvejende blevet beskrevet forbundet med SoJIA. Den næsthyppigste beskrevne gigtsygdom har været SLE. Kendetegnene for denne komplikation er knoglemarvssuppression, DIC med unormal blødning, encefalopati/anfald og hepatitis. MAS er blevet anerkendt for at have ligheder med klasse II histiocytiske lidelser eller hæmofagocytisk lymfohistiocytose (HLH). I den seneste klassificering af disse lidelser er Klasse II-lidelser blevet yderligere opdelt i primær (på grund af en genetisk defekt), sekundær (på grund af infektioner, maligniteter, immundefekt) og reaktive (på grund af gigtsygdomme)8. Den sidste kategori hentyder til MAS.

Begrundelse og begrundelse:-HLH-lidelserne diagnosticeres ved hjælp af HLH-kriterierne. Men som påpeget af Kelly et al9 og Ravelli et al10 brug af disse kriterier til at diagnosticere patienter med MAS (dvs. Reaktiv HLH) ville føre til et uacceptabelt tab af følsomhed og betydelig forsinkelse. Nogle komponenter i HLH-kriterierne, såsom opløselig NK-celleaktivitet, CD-25-værdier over det normale for alder og molekylær diagnose, der stemmer overens med HLH, er hverken praktiske eller gennemførlige i de fleste kliniske omgivelser for et flertal af reumatologiske patienter.

Ravelli et al kom med et andet sæt kriterier for patienter med MAS baseret på data fra patienter rapporteret i litteratur10. En sammenligning af de 2 kriterier i et retrospektivt longitudinelt studie11 (omend med en meget lille stikprøvestørrelse) viste, at Ravelli et al-kriterierne var meget mere følsomme og gjorde det muligt for patienter at blive diagnosticeret meget tidligere, end da HLH-2004-kriterierne blev brugt. Ved både SoJIA og ukontrolleret reumatisk sygdom er patienten tilbøjelig til at have høje WBC-tal og høje blodpladetal. Knoglemarvsundertrykkelse, som er et af de patognomiske træk ved MAS, ville blive opfanget meget sent, hvis absolutte afskæringsværdier blev brugt. Kelly et al brugte de samme argumenter i deres gennemgang for at antyde, at i MAS/ReHLH ville tendensen med ændringer i laboratorieparametre være mere nyttig end absolutte afskæringer.

Derfor foreslår vi nye kandidatkriterier, som er baseret på tendenser for laboratorieparametre, som sandsynligvis ville være i stand til at forudsige MAS tidligere end absolutte afskæringer af laboratorieparametre.MAS har nu gennemgået en navneændring (til Reactive HLH) og en billedændring (fra en universel terminal sygdom til en frygtet, men behandlelig komplikation). Derfor er behovet for anerkendelse og tidlig diagnose vigtigere i dag end nogensinde før. I denne æra med potente og nye immunmodulerende medicin, ville et følsomt kriterium, som ville opfange patienter, der er tilbøjelige til at udvikle MAS eller i færd med at udvikle MAS, give os fordelen til endelig at hjælpe os med at tøjle denne skræmmende sygdom.