Věkově přizpůsobené mezní úrovně D-dimeru k vyloučení plicní embolie (ADJUST)

Podezření na plicní embolii (PE) je častým klinickým problémem a zůstává diagnostickým problémem. Diagnostický přístup PE se opírá o sekvenční diagnostické testy, jako je měření D-dimerů v plazmě, počítačová tomografie s více řezy (MSCT) a plicní angiografie. Kromě toho je diagnostické zpracování obvykle stratifikováno podle klinické pravděpodobnosti plicní embolie. Klinická pravděpodobnost má slušnou prediktivní přesnost buď vyhodnocenou implicitně nebo podle pravidel klinické predikce1 a je užitečná pro identifikaci pacientů s nízkou prevalencí plicní embolie, kteří mohou být obvykle plně vyšetřeni neinvazivními testy. Test D-dimerů byl rozsáhle hodnocen v vyloučení plicní embolie, zejména u ambulantních pacientů. ELISA D-dimer a latexová aglutinace druhé generace (imunoturbidimetrické testy) mají pozoruhodně vysokou senzitivitu a ve výsledných studiích se ukázaly jako bezpečné testy první linie ve spojení s klinickou pravděpodobností k vyloučení plicní embolie. Klinická užitečnost D-dimeru je definována podílem pacientů, u kterých lze normálním výsledkem vyloučit plicní embolii, a je určena specificitou. Nicméně testy ELISA a latexové aglutinační testy druhé generace (imunoturbidimetrické testy) mají celkem omezenou celkovou specificitu kolem 35 % až 40 %. Proto se mnoho výzkumníků pokusilo zvýšit prahové hodnoty D-dimerů, zejména u starších pacientů, aby se zvýšil počet pacientů, u kterých by mohla být diagnóza tímto snadným a levným testem vyloučena. Několik studií ukázalo, že hladiny D-dimerů se zvyšují s věkem, což vede ke snížení specificity testu D-dimerů na obvyklém prahu u starších osob, a tedy k méně užitečnému testu k vyloučení PE u starších pacientů. ELISA D-dimer je skutečně schopen vyloučit PE u 60 % pacientů ve věku méně než 40 let, ale pouze u 5 % pacientů starších 80 let.8 V této studii se hraniční hodnota zvýšila na různé body mezi 600 ng/ml a 1000 ng/ml zvýšily specificitu, ale to bylo na úkor bezpečnosti s více falešně negativními výsledky testů. V této analýze však nebyla provedena žádná stratifikace pro klinickou pravděpodobnost a vzorek byl malý.

Nedávno vyšetřovatelé retrospektivně hodnotili hodnotu progresivního cut-off přizpůsobeného věku na širokém vzorku 1712 pacientů. Tato „nová“ hranice byla definována pro pozitivitu testu D-Dimer u každého pacienta vynásobením věku pacienta 10. Všichni pacienti s hladinou D-dimeru pod 500 mg/ml a všichni pacienti nad 50 let, jejichž hladiny D-dimerů byly nižší než jejich věk vynásobený 10, byli považováni za pacienty s negativním testem D-dimeru. Přesné odvození a ověření této "nové" hranice D-dimeru je popsáno níže. Při použití konvenční mezní hodnoty byl test VIDAS® D-Dimer negativní (pod 500 mg/ml) u 512/1712 pacientů (29,9 %) a žádný neměl PE během počátečního vyšetření nebo tříměsíčního období sledování.

S použitím hraniční hodnoty upravené na věk (mezní hodnota pro pozitivitu testu D-Dimer se rovná věku vynásobenému deseti, v mg/ml) bylo číslo následující. Hladiny D-dimeru byly pod upravenou hranicí u 615/1712 pacientů (35,9 %, počet potřebný k testování 2,8). To představovalo statisticky významný 20,1% nárůst počtu pacientů, u kterých byl D-Dimer test považován za negativní, p=0,0002. Z těchto 615 pacientů mělo 5 PE během úvodního vyšetření (0,8 %, 95procentní interval spolehlivosti 0,4 až 1,9 %).

Tyto údaje naznačují, že přijetí této progresivní mezní hodnoty u pacientů starších 50 let by mohlo zvýšit asi o 20 % počet pacientů, u kterých by mohla být PE vyloučena bez dalšího testování, s přijatelným bezpečnostním profilem, protože tříměsíční míra tromboembolie zůstala velmi vysoká. nízký.

Vyšetřovatelé proto plánují prospektivní výslednou studii, ve které bude použita tato progresivní nebo „nová“ hranice (věk X 10 ng/ml) u pacientů starších 50 let. V této multicentrické studii bude klinická pravděpodobnost hodnocena pomocí zjednodušeného revidovaného ženevského revidovaného skóre (tabulka 1) a bude proveden test ELISA D-dimeru [test Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paříž, Francie )]. Pacienti s nevysokou klinickou pravděpodobností se zjednodušeným revidovaným ženevským skóre a normální „novou“ hranicí D-dimeru s Vidas D-dimer Exclusion® (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Francie) budou považováni za pacienty, kteří nemají PE a bude sledována po dobu tří měsíců za účelem posouzení možných recidiv VTE. Hlavním výstupem bude četnost tromboembolických příhod během formálního 3měsíčního sledování u pacientů, kteří na základě této strategie nedostávají antikoagulancia. Pacienti s pozitivními D-dimery budou vyšetřeni pomocí MSCT, jak je v současné době přijato.