Iän mukaan säädetyt D-dimeerin raja-arvot keuhkoembolian poissulkemiseksi (ADJUST)

Epäilty keuhkoembolia (PE) on yleinen kliininen ongelma, ja se on edelleen diagnostinen haaste. PE:n diagnostinen lähestymistapa perustuu peräkkäisiin diagnostisiin testeihin, kuten plasman D-dimeerimittaukseen, moniviipaleen tietokonetomografiaan (MSCT) ja keuhkojen angiografiaan. Lisäksi diagnostinen käsittely on yleensä kerrostettu keuhkoembolian kliinisen todennäköisyyden mukaan. Kliinisellä todennäköisyydellä on kohtuullinen ennustetarkkuus joko implisiittisesti tai kliinisten ennustesääntöjen1 mukaan arvioituna, ja se on hyödyllinen sellaisten potilaiden tunnistamisessa, joilla on alhainen keuhkoembolian esiintyvyys ja jotka voidaan yleensä tutkia täysin ei-invasiivisilla testeillä. D-dimeeritestiä on arvioitu laajasti keuhkoembolian poissulkeminen, erityisesti avohoidossa. ELISA D-dimeerin ja toisen sukupolven lateksiagglutinaation (immuno-turbidimetriset testit) herkkyys on huomattavan korkea, ja ne on osoittautunut turvallisiksi ensilinjan testeillä kliinisen todennäköisyyden yhteydessä sulkemaan pois keuhkoembolia tulostutkimuksissa. D-dimeerin kliininen käyttökelpoisuus määritellään niiden potilaiden osuudella, joilla keuhkoembolia voidaan sulkea pois normaalin tuloksen perusteella, ja sen määrää spesifisyys. ELISA- ja toisen sukupolven lateksiagglutinaatiotesteillä (immunoturbidimetriset testit) on kuitenkin melko rajallinen kokonaisspesifisyys, noin 35–40 %. Siksi monet tutkijat yrittivät nostaa D-dimeerin kynnysarvoja erityisesti iäkkäillä potilailla lisätäkseen niiden potilaiden määrää, joilla diagnoosi voitaisiin sulkea pois tällä helpolla ja halvalla testillä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että D-dimeeritasot nousevat iän myötä ja mikä muuttaa D-dimeeritestin spesifisyyden heikkenemisen tavanomaisella kynnyksellä vanhuksilla ja siten vähemmän käyttökelpoiseksi testiksi PE poissulkemiseksi vanhemmilla potilailla. Itse asiassa ELISA D-dimeeri pystyy sulkemaan pois PE:n 60 %:lla alle 40-vuotiaista potilaista, mutta vain 5 %:lla yli 80-vuotiaista potilaista.8 Tässä tutkimuksessa raja-arvo nostettiin useisiin pisteisiin 600 ng/ml ja 1000 ng/ml lisäsivät spesifisyyttä, mutta tämä tuli turvallisuuden kustannuksella, koska testitulokset olivat enemmän vääriä negatiivisia. Tässä analyysissä ei kuitenkaan tehty kliinisen todennäköisyyden kerrostumista ja näyte oli pieni.

Äskettäin tutkijat arvioivat takautuvasti iän mukaan mukautetun progressiivisen rajan arvon laajassa 1712 potilaan otoksessa. Tämä "uusi" raja määritettiin D-Dimer-testin positiivisuudelle jokaisessa potilaassa kertomalla potilaan ikä kymmenellä. Kaikilla potilailla, joiden D-dimeeritaso oli alle 500 mg/ml, ja kaikkien yli 50-vuotiaiden potilaiden, joiden D-dimeeritasot olivat alhaisemmat kuin heidän ikänsä kerrottuna 10:llä, katsottiin olevan negatiivinen D-dimeeritesti. Tämän "uuden" D-dimeerirajan tarkka johtaminen ja validointi kuvataan jäljempänä. Perinteistä rajaa käyttäen VIDAS® D-Dimer -testi oli negatiivinen (alle 500 mg/ml) 512/1712 potilaalla (29,9 %), eikä kenelläkään ollut PE alkuhoidon tai kolmen kuukauden seurantajakson aikana.

Käyttämällä ikään säädettyä raja-arvoa (D-dimeeritestin positiivisuuden raja on yhtä kuin ikä kerrottuna kymmenellä, mg/ml), luku oli seuraava. D-dimeeritasot olivat alle säädetyn raja-arvon 615/1712 potilaalla (35,9 %, testiin tarvittava määrä 2,8). Tämä edusti tilastollisesti merkitsevää 20,1 %:n kasvua niiden potilaiden lukumäärässä, joilla D-dimeeritestin katsottiin olevan negatiivinen, p=0,0002. Näistä 615 potilaasta viidellä oli PE alkuhoidon aikana (0,8 %, 95 prosentin luottamusväli 0,4 - 1,9 %).

Nämä tiedot viittaavat siihen, että tämän progressiivisen rajan ottaminen käyttöön yli 50-vuotiailla potilailla voisi lisätä noin 20 % niiden potilaiden määrää, joilta PE voitiin sulkea pois ilman lisätutkimuksia. Turvallisuusprofiili on hyväksyttävä, koska kolmen kuukauden tromboembolinen määrä pysyi erittäin korkeana. matala.

Siksi tutkijat suunnittelevat prospektiivisen tulostutkimuksen, jossa käytetään tätä progressiivista tai "uutta" raja-arvoa (ikä X 10 ng/ml) yli 50-vuotiailla potilailla. Tässä monikeskustutkimuksessa kliininen todennäköisyys arvioidaan yksinkertaistetulla tarkistetulla Geneven tarkistetulla pistemäärällä (taulukko 1) ja suoritetaan ELISA D-dimeeritesti [Vidas D-Dimer Exclusion® -testi (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Ranska) )]. Potilaiden, joilla ei ole korkea kliininen todennäköisyys yksinkertaistetulla tarkistetulla Geneven pistemäärällä ja normaalilla "uudella" D-dimeerin raja-arvolla Vidas D-dimer Exclusion® -menetelmällä (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Ranska), katsotaan, ettei sillä ole PE, ja sitä seurataan kolmen kuukauden ajan mahdollisten VTE:n uusiutumisen arvioimiseksi. Päätulos on tromboembolisten tapahtumien määrä muodollisen 3 kuukauden seurannan aikana potilailla, jotka eivät ole saaneet antikoagulaatiota tämän strategian perusteella. Potilaat, joilla on positiiviset D-dimeerit, tutkitaan MSCT:llä, kuten tällä hetkellä on hyväksytty.