Niveles de corte de dímero D ajustados por edad para descartar embolia pulmonar (ADJUST)

La sospecha de embolismo pulmonar (EP) es un problema clínico frecuente y sigue siendo un desafío diagnóstico. El enfoque diagnóstico de la EP se basa en pruebas diagnósticas secuenciales, como la medición del dímero D en plasma, la tomografía computarizada multicorte (MSCT) y la angiografía pulmonar. Además, el estudio diagnóstico suele estratificarse según la probabilidad clínica de embolia pulmonar. La probabilidad clínica tiene una precisión predictiva aceptable, ya sea evaluada implícitamente o mediante reglas de predicción clínica1, y es útil para identificar pacientes con una baja prevalencia de embolia pulmonar que generalmente pueden investigarse completamente mediante pruebas no invasivas. La prueba del dímero D ha sido ampliamente evaluada en el exclusión de embolismo pulmonar, particularmente en pacientes ambulatorios. ELISA Dímero D y aglutinación de látex de segunda generación (pruebas inmunoturbidimétricas) tienen una sensibilidad notablemente alta y han demostrado ser pruebas seguras de primera línea en asociación con probabilidad clínica para descartar embolia pulmonar en estudios de resultados. La utilidad clínica del dímero D está definida por la proporción de pacientes en los que se puede descartar una embolia pulmonar por un resultado normal y está determinada por la especificidad. Sin embargo, las pruebas ELISA y de aglutinación de látex de segunda generación (pruebas inmunoturbidimétricas) tienen una especificidad general bastante limitada de alrededor del 35% al ​​40%. Por lo tanto, muchos investigadores intentaron aumentar los umbrales del dímero D, en particular en pacientes de edad avanzada, para aumentar la tasa de pacientes en los que se podía descartar el diagnóstico mediante esta prueba fácil y económica. Varios estudios han demostrado que los niveles de dímero D aumentan con la edad, lo que se traduce en una menor especificidad de la prueba de dímero D en el umbral habitual en los ancianos y, por lo tanto, en una prueba menos útil para excluir la EP en pacientes mayores. De hecho, ELISA D-dimer es capaz de descartar EP en el 60% de los pacientes menores de 40 años, pero solo en el 5% de los pacientes mayores de 80 años.8 En este estudio, elevando el valor de corte a varios puntos entre 600 ng/ml y 1000 ng/ml aumentaron la especificidad, pero esto se produjo a costa de la seguridad con más resultados falsos negativos. En este análisis, sin embargo, no se hizo estratificación por probabilidad clínica y la muestra fue pequeña.

Recientemente, los investigadores evaluaron retrospectivamente el valor de un punto de corte progresivo ajustado a la edad en una amplia muestra de 1712 pacientes. Este "nuevo" punto de corte se definió para la positividad de la prueba D-Dimer en cada paciente al multiplicar la edad del paciente por 10. Se consideró que todos los pacientes con un nivel de Dímero-D inferior a 500 mg/ml y todos los pacientes mayores de 50 años cuyos niveles de Dímero-D fueran inferiores a su edad multiplicada por 10 tenían una prueba de Dímero-D negativa. A continuación se describe la derivación y validación exactas de este "nuevo" límite de dímero D. Usando el punto de corte convencional, la prueba VIDAS® D-Dimer fue negativa (por debajo de 500 mg/ml) en 512/1712 pacientes (29,9 %) y ninguno tuvo EP durante el estudio inicial o el período de seguimiento de tres meses.

Usando el límite ajustado a la edad (el límite para la positividad de la prueba D-Dimer es igual a la edad multiplicada por diez, en mg/ml), la cifra fue la siguiente. Los niveles de dímero D estaban por debajo del límite ajustado en 615/1712 pacientes (35,9 %, número necesario para realizar la prueba 2,8). Esto representó un aumento estadísticamente significativo del 20,1% en el número de pacientes en los que la prueba Dímero-D se consideró negativa, p=0,0002. De estos 615 pacientes, 5 tuvieron EP durante el estudio inicial (0,8 %, intervalo de confianza del 95 %: 0,4 a 1,9 %).

Estos datos sugieren que la adopción de este corte progresivo en pacientes mayores de 50 años podría aumentar en alrededor de un 20% el número de pacientes en los que se podría excluir la TEP sin más pruebas, con un perfil de seguridad aceptable ya que la tasa tromboembólica a los tres meses se mantuvo muy alta. bajo.

Por lo tanto, los investigadores planean un estudio prospectivo de resultados en el que se utilizará este corte progresivo o "nuevo" (edad X 10 ng/ml) en pacientes mayores de 50 años. En este estudio multicéntrico, la probabilidad clínica se evaluará mediante el puntaje revisado de Ginebra revisado simplificado (Tabla 1) y se realizará una prueba ELISA D-dimer [Vidas D-Dimer Exclusion® test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, París, Francia )]. Se considerará que los pacientes con una probabilidad clínica no alta con el puntaje de Ginebra revisado simplificado y un "nuevo" límite de dímero D normal con el Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Francia) no tienen PE, y se seguirá durante tres meses para evaluar posibles recurrencias de TEV. El resultado principal será la tasa de eventos tromboembólicos durante un seguimiento formal de 3 meses en pacientes no anticoagulados con esta estrategia. Los pacientes con dímeros D positivos serán investigados con MSCT como actualmente están admitidos.