Livelli di soglia del D-dimero adattati all'età per escludere l'embolia polmonare (ADJUST)

La sospetta embolia polmonare (PE) è un problema clinico frequente e rimane una sfida diagnostica. L'approccio diagnostico dell'EP si basa su test diagnostici sequenziali, come la misurazione del D-dimero plasmatico, la tomografia computerizzata multistrato (TCMS) e l'angiografia polmonare. Inoltre, l'iter diagnostico è solitamente stratificato in base alla probabilità clinica di embolia polmonare. La probabilità clinica ha una discreta accuratezza predittiva valutata implicitamente o mediante regole di predizione clinica1 ed è utile per identificare i pazienti con una bassa prevalenza di embolia polmonare che possono essere generalmente esaminati a fondo con test non invasivi. Il test del D-dimero è stato ampiamente valutato nel esclusione dell'embolia polmonare, in particolare nei pazienti ambulatoriali. L'ELISA D-dimero e l'agglutinazione al lattice di seconda generazione (test immunoturbidimetrici) hanno una sensibilità notevolmente elevata e si sono dimostrati test di prima linea sicuri in associazione con la probabilità clinica di escludere l'embolia polmonare negli studi sui risultati. L'utilità clinica del D-dimero è definita dalla proporzione di pazienti nei quali l'embolia polmonare può essere esclusa da un risultato normale ed è determinata dalla specificità. Tuttavia, i test ELISA e di agglutinazione al lattice di seconda generazione (test immunoturbidimetrici) hanno una specificità complessiva piuttosto limitata, compresa tra il 35% e il 40% circa. Pertanto, molti ricercatori hanno cercato di aumentare le soglie del D-dimero in particolare nei pazienti anziani per aumentare il tasso di pazienti in cui la diagnosi potrebbe essere esclusa da questo test facile ed economico. Diversi studi hanno dimostrato che i livelli di D-dimero aumentano con l'età e ciò si traduce in una ridotta specificità del test del D-dimero alla soglia abituale negli anziani, e quindi in un test meno utile per escludere EP nei pazienti più anziani. Infatti, ELISA D-dimer è in grado di escludere l'EP nel 60% dei pazienti di età inferiore a 40 anni, ma solo nel 5% dei pazienti di età superiore a 80.8 In questo studio, alzando il valore di cut-off a vari punti tra 600 ng/ml e 1000 ng/ml hanno aumentato la specificità, ma ciò è avvenuto a scapito della sicurezza con più risultati di test falsi negativi. In questa analisi, tuttavia, non è stata effettuata alcuna stratificazione per la probabilità clinica e il campione era piccolo.

Recentemente, i ricercatori hanno valutato retrospettivamente il valore di un cut-off progressivo adattato all'età in un ampio campione di 1712 pazienti. Questo "nuovo" cut-off è stato definito per la positività del test D-Dimer in ciascun paziente moltiplicando l'età del paziente per 10. Tutti i pazienti con un livello di D-Dimero inferiore a 500 mg/ml e tutti i pazienti di età superiore a 50 anni i cui livelli di D-Dimero erano inferiori alla loro età moltiplicata per 10 sono stati considerati negativi al test del D-Dimero. L'esatta derivazione e validazione di questo "nuovo" cut-off del D-dimero è descritta qui di seguito. Usando il cutoff convenzionale, il test VIDAS® D-Dimer è risultato negativo (inferiore a 500 mg/ml) in 512/1712 pazienti (29,9%) e nessuno ha avuto EP durante la valutazione iniziale o il periodo di follow-up di tre mesi.

Usando il cutoff adattato all'età (il cutoff per la positività del test D-Dimer è uguale all'età moltiplicata per dieci, in mg/ml), la cifra era la seguente. I livelli di D-dimero erano inferiori al cutoff aggiustato in 615/1712 pazienti (35,9%, numero necessario per il test 2,8). Ciò ha rappresentato un aumento statisticamente significativo del 20,1% nel numero di pazienti in cui il test D-Dimer è stato considerato negativo, p=0,0002. Di questi 615 pazienti, 5 hanno avuto EP durante la valutazione iniziale (0,8%, intervallo di confidenza al 95% da 0,4 a 1,9%).

Questi dati suggeriscono che l'adozione di questo cut-off progressivo nei pazienti sopra i 50 anni potrebbe aumentare di circa il 20% il numero di pazienti in cui l'EP potrebbe essere esclusa senza ulteriori test, con un profilo di sicurezza accettabile in quanto il tasso tromboembolico a tre mesi è rimasto molto Basso.

Pertanto, i ricercatori pianificano uno studio prospettico sui risultati in cui verrà utilizzato questo cut-off progressivo o "nuovo" (età X 10 ng/ml) nei pazienti di età superiore a 50 anni. In questo studio multicentrico, la probabilità clinica sarà valutata mediante il punteggio rivisto semplificato di Ginevra (Tabella 1) e verrà eseguito un test ELISA D-dimer [test Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Parigi, Francia )]. I pazienti con una probabilità clinica non elevata con il punteggio di Ginevra rivisto semplificato e un normale "nuovo" cut-off del D-dimero con Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Francia) saranno considerati non affetti EP, e sarà seguito per tre mesi per valutare possibili recidive di TEV. L'esito principale sarà il tasso di eventi tromboembolici durante un follow-up formale di 3 mesi in pazienti non anticoagulati sulla base di questa strategia. I pazienti con D-dimeri positivi saranno studiati con MSCT come attualmente ricoverato.