Seuils de D-dimères ajustés en fonction de l'âge pour exclure une embolie pulmonaire (ADJUST)

La suspicion d'embolie pulmonaire (EP) est un problème clinique fréquent et reste un défi diagnostique. L'approche diagnostique de l'EP repose sur des tests diagnostiques séquentiels, tels que la mesure des D-dimères plasmatiques, la tomodensitométrie multicoupe (MSCT) et l'angiographie pulmonaire. De plus, le bilan diagnostique est généralement stratifié en fonction de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire. La probabilité clinique a une bonne précision prédictive évaluée implicitement ou par des règles de prédiction clinique1 et est utile pour identifier les patients présentant une faible prévalence d'embolie pulmonaire qui peuvent généralement être entièrement étudiés par des tests non invasifs. Le test des D-dimères a été largement évalué dans le exclusion de l'embolie pulmonaire, en particulier chez les patients ambulatoires. L'ELISA D-dimères et l'agglutination au latex de deuxième génération (tests immuno-turbidimétriques) ont une sensibilité remarquablement élevée et se sont avérés des tests de première ligne sûrs en association avec la probabilité clinique d'exclure une embolie pulmonaire dans les études de résultats. L'utilité clinique des D-dimères est définie par la proportion de patients chez qui une embolie pulmonaire peut être exclue par un résultat normal et elle est déterminée par la spécificité. Cependant, les tests ELISA et d'agglutination au latex de deuxième génération (tests immuno-turbidimétriques) ont une spécificité globale assez limitée de l'ordre de 35 à 40 %. Ainsi, de nombreux investigateurs ont tenté d'augmenter les seuils de D-dimères notamment chez les patients âgés pour augmenter le taux de patients chez qui le diagnostic pouvait être exclu par ce test facile et peu coûteux. Plusieurs études ont montré que les niveaux de D-dimères augmentent avec l'âge et ce qui se traduit par une diminution de la spécificité du test des D-dimères au seuil habituel chez les personnes âgées, et donc à un test moins utile pour exclure l'EP chez les patients âgés. En effet, ELISA D-dimères est capable d'exclure l'EP chez 60 % des patients âgés de moins de 40 ans, mais chez seulement 5 % des patients âgés de plus de 80 ans.8 Dans cette étude, l'augmentation de la valeur seuil à divers points entre 600 ng/ml et 1000 ng/ml ont augmenté la spécificité, mais cela s'est fait au détriment de la sécurité avec plus de résultats de test faussement négatifs. Dans cette analyse, cependant, aucune stratification n'a été faite pour la probabilité clinique et l'échantillon était petit.

Récemment, les investigateurs ont évalué rétrospectivement la valeur d'un seuil progressif ajusté à l'âge sur un large échantillon de 1712 patients. Ce "nouveau" seuil a été défini pour la positivité du test D-Dimer chez chaque patient en multipliant l'âge du patient par 10. Tous les patients ayant un taux de D-Dimères inférieur à 500mg/ml, et tous les patients de plus de 50 ans dont les taux de D-Dimères étaient inférieurs à leur âge multiplié par 10 ont été considérés comme ayant un test D-Dimères négatif. La dérivation et la validation exactes de ce "nouveau" seuil de coupure des D-dimères sont décrites ci-après. En utilisant le seuil conventionnel, le test VIDAS® D-Dimer était négatif (en dessous de 500 mg/ml) chez 512/1712 patients (29,9%) et aucun n'avait d'EP lors du bilan initial ou de la période de suivi de trois mois.

En utilisant le seuil ajusté à l'âge (le seuil de positivité du test D-Dimer est égal à l'âge multiplié par dix, en mg/ml), le chiffre était le suivant. Les niveaux de D-dimères étaient inférieurs au seuil ajusté chez 615/1712 patients (35,9 %, nombre nécessaire pour tester 2,8). Cela représentait une augmentation statistiquement significative de 20,1 % du nombre de patients chez qui le test D-Dimer était considéré comme négatif, p = 0,0002. Sur ces 615 patients, 5 ont eu une EP lors du bilan initial (0,8 %, intervalle de confiance à 95 % de 0,4 à 1,9 %).

Ces données suggèrent que l'adoption de ce seuil progressif chez les patients de plus de 50 ans, pourrait augmenter d'environ 20 % le nombre de patients chez lesquels l'EP pourrait être exclue sans autre examen, avec un profil de sécurité acceptable car le taux thromboembolique à trois mois est resté très élevé. faible.

Par conséquent, les investigateurs prévoient une étude prospective dans laquelle ce seuil progressif ou "nouveau" (âge X 10 ng/ml) chez les patients de plus de 50 ans sera utilisé. Dans cette étude multicentrique, la probabilité clinique sera évaluée par le score révisé révisé simplifié de Genève (Tableau 1) et un test ELISA des D-dimères sera réalisé [test Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, France )]. Les patients ayant une probabilité clinique non élevée avec le score de Genève révisé simplifié et un seuil "nouveau" D-dimères normal avec le Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomérieux, Marcy l'Etoile, France) seront considérés comme n'ayant pas EP, et sera suivi pendant trois mois pour évaluer les éventuelles récidives de TEV. Le critère de jugement principal sera le taux d'événements thromboemboliques lors d'un suivi formel de 3 mois chez les patients non anticoagulés sur la base de cette stratégie. Les patients avec des D-dimères positifs seront étudiés avec MSCT comme actuellement admis.