Poziomy odcięcia D-dimerów dostosowane do wieku w celu wykluczenia zatorowości płucnej (ADJUST)

Podejrzenie zatorowości płucnej (ZP) jest częstym problemem klinicznym i pozostaje wyzwaniem diagnostycznym. Podejście diagnostyczne PE opiera się na sekwencyjnych badaniach diagnostycznych, takich jak pomiar D-dimerów w osoczu, wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT) i angiografia płuc. Ponadto diagnostyka jest zwykle podzielona na straty zgodnie z klinicznym prawdopodobieństwem wystąpienia zatorowości płucnej. Prawdopodobieństwo kliniczne charakteryzuje się dużą dokładnością prognostyczną, ocenianą w sposób dorozumiany lub na podstawie reguł przewidywania klinicznego1 i jest przydatne do identyfikowania pacjentów z niską częstością występowania zatorowości płucnej, których zwykle można w pełni zbadać za pomocą testów nieinwazyjnych. Test D-dimer został szeroko oceniony w wykluczenie zatorowości płucnej, szczególnie u pacjentów ambulatoryjnych. ELISA D-dimer i aglutynacja lateksowa drugiej generacji (testy immunoturbidymetryczne) mają niezwykle wysoką czułość i okazały się bezpiecznymi testami pierwszego rzutu w połączeniu z klinicznym prawdopodobieństwem wykluczenia zatorowości płucnej w badaniach końcowych. Kliniczna przydatność D-dimeru jest określona przez odsetek pacjentów, u których zatorowość płucną można wykluczyć na podstawie prawidłowego wyniku i jest ona zdeterminowana swoistością. Jednak testy ELISA i testy aglutynacji lateksowej drugiej generacji (testy immunoturbidymetryczne) mają dość ograniczoną ogólną swoistość, wynoszącą około 35% do 40%. Dlatego wielu badaczy próbowało zwiększyć progi D-dimerów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, aby zwiększyć odsetek pacjentów, u których można było wykluczyć rozpoznanie za pomocą tego łatwego i niedrogiego testu. W kilku badaniach wykazano, że poziom D-dimerów wzrasta wraz z wiekiem, co przekłada się na zmniejszoną specyficzność testu D-dimerów przy zwykłym progu u osób starszych, a tym samym na mniej przydatny test do wykluczenia PE u starszych pacjentów. Rzeczywiście, test ELISA D-dimer jest w stanie wykluczyć PE u 60% pacjentów w wieku poniżej 40 lat, ale tylko u 5% pacjentów w wieku powyżej 80 lat.8 W tym badaniu podniesienie wartości odcięcia do różnych punktów pomiędzy 600 ng/ml i 1000 ng/ml zwiększyły specyficzność, ale odbyło się to kosztem bezpieczeństwa i większej liczby wyników fałszywie ujemnych. Jednak w tej analizie nie dokonano stratyfikacji prawdopodobieństwa klinicznego, a próba była mała.

Niedawno badacze retrospektywnie ocenili wartość progresywnego punktu odcięcia dostosowanego do wieku w szerokiej próbie 1712 pacjentów. Ten „nowy” punkt odcięcia został określony dla pozytywnego wyniku testu D-Dimer u każdego pacjenta poprzez pomnożenie wieku pacjenta przez 10. Wszyscy pacjenci z poziomem D-Dimerów poniżej 500 mg/ml oraz wszyscy pacjenci powyżej 50 roku życia, u których poziom D-Dimerów był niższy niż ich wiek pomnożony przez 10, zostali uznani za mających ujemny wynik testu D-Dimer. Dokładne wyprowadzenie i walidacja tego „nowego” punktu odcięcia D-dimeru opisano poniżej. Stosując konwencjonalną wartość odcięcia, test VIDAS® D-Dimer był ujemny (poniżej 500 mg/ml) u 512/1712 pacjentów (29,9%) i żaden nie miał PE podczas wstępnej oceny lub trzymiesięcznego okresu obserwacji.

Stosując punkt odcięcia dostosowany do wieku (punkt odcięcia dla pozytywnego wyniku testu D-Dimerów równa się wiekowi pomnożonemu przez dziesięć, w mg/ml), liczba była następująca. Poziomy D-dimerów były poniżej skorygowanej wartości granicznej u 615/1712 pacjentów (35,9%, liczba potrzebna do przeprowadzenia testu 2,8). Stanowiło to istotny statystycznie 20,1% wzrost liczby pacjentów, u których test D-Dimer został uznany za ujemny, p=0,0002. Spośród tych 615 pacjentów, 5 miało PE podczas wstępnej obróbki (0,8%, 95-procentowy przedział ufności 0,4 do 1,9%).

Dane te sugerują, że przyjęcie tego progresywnego punktu odcięcia u pacjentów powyżej 50. Niski.

Dlatego badacze planują prospektywne badanie wyników, w którym zastosowane zostanie to progresywne lub „nowe” odcięcie (wiek X 10 ng/ml) u pacjentów w wieku powyżej 50 lat. W tym wieloośrodkowym badaniu prawdopodobieństwo kliniczne zostanie ocenione za pomocą uproszczonej poprawionej skorygowanej punktacji Genewskiej (Tabela 1) i zostanie przeprowadzony test ELISA D-dimer [test Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paryż, Francja )]. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem klinicznym z uproszczoną poprawioną skalą genewską i normalnym „nowym” punktem odcięcia D-dimeru z Vidas D-dimer Exclusion® (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Francja) będą uważani za nie PE i będzie obserwowany przez trzy miesiące w celu oceny ewentualnych nawrotów ŻChZZ. Głównym wynikiem będzie częstość zdarzeń zakrzepowo-zatorowych podczas oficjalnej 3-miesięcznej obserwacji u pacjentów nieleczonych przeciwzakrzepowo na podstawie tej strategii. Pacjenci z dodatnimi D-dimerami będą badani za pomocą MSCT zgodnie z obecnie przyjętymi.