Aldersjusterede D-dimer cut-off niveauer for at udelukke lungeemboli (ADJUST)

Mistænkt lungeemboli (PE) er et hyppigt klinisk problem og er fortsat en diagnostisk udfordring. Den diagnostiske tilgang til PE bygger på sekventielle diagnostiske tests, såsom plasma D-dimer måling, multi-slice computertomografi (MSCT) og pulmonal angiografi. Derudover er den diagnostiske oparbejdning sædvanligvis stratificeret efter den kliniske sandsynlighed for lungeemboli. Klinisk sandsynlighed har en rimelig prædiktiv nøjagtighed enten evalueret implicit eller af kliniske forudsigelsesregler1 og er nyttig til at identificere patienter med en lav forekomst af lungeemboli, som normalt kan undersøges fuldt ud ved ikke-invasive tests. D-dimer-testen er blevet grundigt evalueret i udelukkelse af lungeemboli, især hos ambulante patienter. ELISA D-dimer og andengenerations latexagglutination (immuno-turbidimetriske tests) har en bemærkelsesværdig høj følsomhed og har vist sig at være sikre førstelinjetests i forbindelse med klinisk sandsynlighed for at udelukke lungeemboli i udfaldsstudier. Den kliniske anvendelighed af D-dimer er defineret af andelen af ​​patienter, hvor lungeemboli kan udelukkes af et normalt resultat, og det bestemmes af specificiteten. Imidlertid har ELISA og andengenerations latexagglutinationstests (immuno-turbidimetriske tests) en ret begrænset samlet specificitet på omkring 35 % til 40 %. Derfor forsøgte mange efterforskere at øge D-dimer-tærsklerne, især hos ældre patienter for at øge antallet af patienter, hvor diagnosen kunne udelukkes ved denne nemme og billige test. Adskillige undersøgelser har vist, at D-dimer niveauer stiger med alderen, og som vender i en nedsat specificitet af D-dimer testen ved den sædvanlige tærskel hos ældre, og dermed til en mindre brugbar test til at udelukke PE hos ældre patienter. Faktisk er ELISA D-dimer i stand til at udelukke PE hos 60 % af patienter under 40 år, men hos kun 5 % af patienter over 80,8. I denne undersøgelse hæves afskæringsværdien til forskellige punkter mellem 600 ng/ml og 1000 ng/ml øgede specificiteten, men dette kom på bekostning af sikkerheden med flere falsk negative testresultater. I denne analyse blev der imidlertid ikke foretaget nogen stratificering for klinisk sandsynlighed, og stikprøven var lille.

For nylig vurderede efterforskerne retrospektivt værdien af ​​en progressiv cut-off justeret til alder i en bred prøve på 1712 patienter. Denne "nye" cut-off blev defineret for D-Dimer test positivitet i hver patient ved at gange patientens alder med 10. Alle patienter med et D-Dimer-niveau under 500 mg/ml og alle patienter over 50 år, hvis D-Dimer-niveauer var lavere end deres alder ganget med 10, blev anset for at have en negativ D-Dimer-test. Den nøjagtige udledning og validering af denne "nye" D-dimer cut-off er beskrevet i det følgende. Ved brug af den konventionelle cutoff var VIDAS® D-Dimer-testen negativ (under 500 mg/ml) hos 512/1712 patienter (29,9%), og ingen havde PE under den indledende oparbejdning eller den tre måneder lange opfølgningsperiode.

Ved at bruge cutoff justeret til alder (cutoff for D-Dimer test positivitet er lig med alder ganget med ti, i mg/ml), var tallet som følger. D-Dimer-niveauer var under den justerede cutoff hos 615/1712 patienter (35,9 %, antal nødvendigt for at teste 2,8). Dette repræsenterede en statistisk signifikant stigning på 20,1 % i antallet af patienter, hvor D-Dimer-testen blev betragtet som negativ, p=0,0002. Af disse 615 patienter havde 5 PE under indledende oparbejdning (0,8 %, 95 % konfidensinterval 0,4 til 1,9 %).

Disse data tyder på, at anvendelse af denne progressive afskæring hos patienter over 50 år kunne øge antallet af patienter, hvor PE kunne udelukkes uden yderligere testning med ca. lav.

Derfor planlægger efterforskerne et prospektivt resultatstudie, hvor denne progressive eller "nye" cut-off (alder X 10 ng/ml) hos patienter over 50 år vil blive brugt. I denne multicenterundersøgelse vil klinisk sandsynlighed blive vurderet ved den forenklede reviderede Genève reviderede score (tabel 1), og en ELISA D-dimer test vil blive udført [Vidas D-Dimer Exclusion® test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Frankrig )]. Patienter med en ikke høj klinisk sandsynlighed med den forenklede reviderede Genève-score og en normal "ny" D-dimer cut-off med Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Frankrig) vil blive betragtet som ikke at have PE, og vil blive fulgt i tre måneder for at vurdere mulige VTE-gentagelser. Hovedresultatet vil være frekvensen af ​​tromboemboliske hændelser under en formel 3-måneders opfølgning hos patienter, der ikke er antikoagulerede på basis af denne strategi. Patienter med positive D-dimerer vil blive undersøgt med MSCT som aktuelt indlagt.