Altersangepasste D-Dimer-Grenzwerte zum Ausschluss einer Lungenembolie (ADJUST)

Der Verdacht auf eine Lungenembolie (LE) ist ein häufiges klinisches Problem und bleibt eine diagnostische Herausforderung. Der diagnostische Ansatz der PE beruht auf sequenziellen diagnostischen Tests, wie Plasma-D-Dimer-Messung, Mehrschicht-Computertomographie (MSCT) und Lungenangiographie. Zudem wird die Diagnostik meist nach der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie stratifiziert. Die klinische Wahrscheinlichkeit hat eine angemessene Vorhersagegenauigkeit, entweder implizit oder durch klinische Vorhersageregeln1, und ist nützlich, um Patienten mit einer geringen Prävalenz von Lungenembolien zu identifizieren, die normalerweise vollständig durch nicht-invasive Tests untersucht werden können Ausschluss einer Lungenembolie, insbesondere bei ambulanten Patienten. ELISA D-Dimer und Latex-Agglutination der zweiten Generation (immunturbidimetrische Tests) haben eine bemerkenswert hohe Sensitivität und haben sich in Verbindung mit der klinischen Wahrscheinlichkeit als sichere Erstlinientests zum Ausschluss einer Lungenembolie in Ergebnisstudien erwiesen. Der klinische Nutzen von D-Dimer wird durch den Anteil der Patienten definiert, bei denen eine Lungenembolie durch ein normales Ergebnis ausgeschlossen werden kann, und wird durch die Spezifität bestimmt. ELISA- und Latex-Agglutinationstests der zweiten Generation (immunturbidimetrische Tests) haben jedoch eine ziemlich begrenzte Gesamtspezifität von etwa 35 % bis 40 %. Daher versuchten viele Forscher, die D-Dimer-Schwellenwerte insbesondere bei älteren Patienten zu erhöhen, um die Rate der Patienten zu erhöhen, bei denen die Diagnose durch diesen einfachen und kostengünstigen Test ausgeschlossen werden konnte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die D-Dimer-Spiegel mit zunehmendem Alter ansteigen, was zu einer verringerten Spezifität des D-Dimer-Tests bei älteren Patienten am üblichen Schwellenwert und damit zu einem weniger nützlichen Test zum Ausschluss von LE bei älteren Patienten führt. Tatsächlich kann ELISA D-Dimer bei 60 % der Patienten unter 40 Jahren eine PE ausschließen, aber nur bei 5 % der Patienten über 80.8 In dieser Studie wurde der Cut-Off-Wert auf verschiedene Punkte zwischen 600 angehoben ng/ml und 1000 ng/ml erhöhte die Spezifität, dies ging jedoch auf Kosten der Sicherheit mit mehr falsch negativen Testergebnissen. In dieser Analyse wurde jedoch keine Stratifizierung hinsichtlich der klinischen Wahrscheinlichkeit vorgenommen, und die Stichprobe war klein.

Kürzlich bewerteten die Forscher retrospektiv den Wert eines progressiven, dem Alter angepassten Cut-Offs in einer breiten Stichprobe von 1712 Patienten. Dieser „neue“ Grenzwert wurde für die Positivität des D-Dimer-Tests bei jedem Patienten definiert, indem das Alter des Patienten mit 10 multipliziert wurde. Alle Patienten mit einem D-Dimer-Spiegel unter 500 mg/ml und alle Patienten über 50 Jahre, deren D-Dimer-Spiegel unter ihrem Alter multipliziert mit 10 lagen, wurden als Patienten mit negativem D-Dimer-Test angesehen. Die genaue Ableitung und Validierung dieses "neuen" D-Dimer-Cutoffs wird im Folgenden beschrieben. Unter Verwendung des konventionellen Grenzwerts war der VIDAS® D-Dimer-Test bei 512/1712 Patienten (29,9 %) negativ (unter 500 mg/ml), und keiner hatte während der ersten Untersuchung oder während der dreimonatigen Nachbeobachtungszeit eine Lungenembolie.

Unter Verwendung des an das Alter angepassten Grenzwerts (Grenzwert für die Positivität des D-Dimer-Tests entspricht dem Alter multipliziert mit zehn, in mg/ml) war die Zahl wie folgt. Die D-Dimer-Spiegel lagen bei 615/1712 Patienten (35,9 %, zum Testen benötigte Anzahl 2,8) unter dem angepassten Grenzwert. Dies stellte einen statistisch signifikanten Anstieg um 20,1 % in der Anzahl der Patienten dar, bei denen der D-Dimer-Test als negativ angesehen wurde, p = 0,0002. Von diesen 615 Patienten hatten 5 während der Erstuntersuchung eine LE (0,8 %, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,4 bis 1,9 %).

Diese Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung dieses progressiven Grenzwerts bei Patienten über 50 Jahren die Anzahl der Patienten, bei denen LE ohne weitere Tests ausgeschlossen werden könnte, um etwa 20 % erhöhen könnte, mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil, da die Thromboembolierate nach drei Monaten sehr hoch blieb niedrig.

Daher planen die Prüfärzte eine prospektive Ergebnisstudie, in der dieser progressive oder „neue“ Grenzwert (Alter x 10 ng/ml) bei Patienten über 50 Jahren verwendet wird. In dieser multizentrischen Studie wird die klinische Wahrscheinlichkeit anhand des vereinfachten revidierten Genfer revidierten Scores (Tabelle 1) bewertet und ein ELISA-D-Dimer-Test durchgeführt [Vidas D-Dimer Exclusion®-Test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Frankreich )]. Patienten mit einer nicht hohen klinischen Wahrscheinlichkeit mit dem vereinfachten revidierten Genfer Score und einem normalen "neuen" D-Dimer-Grenzwert mit Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Frankreich) werden als nicht betroffen betrachtet PE, und wird drei Monate lang beobachtet, um mögliche VTE-Rezidive zu beurteilen. Das Hauptergebnis wird die Rate thromboembolischer Ereignisse während einer formalen 3-monatigen Nachbeobachtung bei Patienten sein, die nicht auf der Grundlage dieser Strategie antikoaguliert wurden. Patienten mit positiven D-Dimeren werden wie derzeit zugelassen mit MSCT untersucht.