Voor leeftijd aangepaste D-dimeer grenswaarden om longembolie uit te sluiten (ADJUST)

Vermoedelijke longembolie (PE) is een veel voorkomend klinisch probleem en blijft een diagnostische uitdaging. De diagnostische benadering van PE is gebaseerd op sequentiële diagnostische tests, zoals plasma-D-dimeermeting, multi-slice computertomografie (MSCT) en pulmonale angiografie. Bovendien wordt de diagnostische opwerking meestal gestratificeerd volgens de klinische waarschijnlijkheid van longembolie. Klinische waarschijnlijkheid heeft een redelijke voorspellende nauwkeurigheid, hetzij impliciet geëvalueerd, hetzij door klinische voorspellingsregels1, en is nuttig voor het identificeren van patiënten met een lage prevalentie van longembolie, die meestal volledig kunnen worden onderzocht met niet-invasieve tests. De D-dimeer-test is uitgebreid geëvalueerd in de uitsluiting van longembolie, vooral bij poliklinische patiënten. ELISA D-dimeer en latexagglutinatie van de tweede generatie (immunoturbidimetrische tests) hebben een opmerkelijk hoge gevoeligheid en zijn bewezen veilige eerstelijnstests in associatie met klinische waarschijnlijkheid om longembolie uit te sluiten in uitkomststudies. De klinische bruikbaarheid van D-dimeer wordt bepaald door het aantal patiënten bij wie longembolie kan worden uitgesloten door een normaal resultaat en wordt bepaald door de specificiteit. ELISA-tests en latexagglutinatietests van de tweede generatie (immunoturbidimetrische tests) hebben echter een vrij beperkte algehele specificiteit van ongeveer 35% tot 40%. Daarom probeerden veel onderzoekers de D-dimeer-drempels te verhogen, met name bij oudere patiënten, om het aantal patiënten te verhogen bij wie de diagnose kon worden uitgesloten door deze gemakkelijke en goedkope test. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de D-dimeerspiegels toenemen met de leeftijd, wat leidt tot een verminderde specificiteit van de D-dimeertest bij de gebruikelijke drempel bij ouderen, en dus tot een minder bruikbare test om PE bij oudere patiënten uit te sluiten. ELISA D-dimeer is inderdaad in staat PE uit te sluiten bij 60% van de patiënten jonger dan 40 jaar, maar bij slechts 5% van de patiënten ouder dan 80 jaar. ng/ml en 1000 ng/ml verhoogden de specificiteit, maar dit ging ten koste van de veiligheid met meer fout-negatieve testresultaten. In deze analyse werd echter geen stratificatie gemaakt voor klinische waarschijnlijkheid en was de steekproef klein.

Onlangs hebben de onderzoekers retrospectief de waarde beoordeeld van een progressieve cut-off aangepast aan de leeftijd in een brede steekproef van 1712 patiënten. Deze "nieuwe" cut-off werd gedefinieerd voor D-Dimer-testpositiviteit bij elke patiënt door de leeftijd van de patiënt met 10 te vermenigvuldigen. Alle patiënten met een D-dimeerspiegel lager dan 500 mg/ml en alle patiënten ouder dan 50 jaar van wie de D-dimeerspiegels lager waren dan hun leeftijd vermenigvuldigd met 10, werden geacht een negatieve D-dimeertest te hebben. De exacte afleiding en validatie van deze "nieuwe" D-dimeer cut-off wordt hierna beschreven. Gebruikmakend van de conventionele cut-off was de VIDAS® D-Dimer-test negatief (lager dan 500 mg/ml) bij 512/1712 patiënten (29,9%) en geen van hen had PE tijdens het eerste onderzoek of de follow-upperiode van drie maanden.

Gebruikmakend van de grenswaarde aangepast aan leeftijd (grenswaarde voor D-Dimeer-testpositiviteit is gelijk aan leeftijd vermenigvuldigd met tien, in mg/ml), was het cijfer als volgt. De D-dimeerwaarden lagen onder de aangepaste afkapwaarde bij 615/1712 patiënten (35,9%, aantal nodig om te testen 2,8). Dit vertegenwoordigde een statistisch significante toename van 20,1% in het aantal patiënten bij wie de D-Dimer-test als negatief werd beschouwd, p=0,0002. Van deze 615 patiënten hadden er 5 PE tijdens het eerste onderzoek (0,8%, 95 procent betrouwbaarheidsinterval 0,4 tot 1,9%).

Deze gegevens suggereren dat het toepassen van deze progressieve cut-off bij patiënten ouder dan 50 jaar het aantal patiënten bij wie longembolie zonder verder onderzoek zou kunnen worden uitgesloten met ongeveer 20% zou kunnen verhogen, met een acceptabel veiligheidsprofiel aangezien het trombo-embolische percentage van drie maanden erg hoog bleef. laag.

Daarom plannen de onderzoekers een prospectieve uitkomststudie waarin deze progressieve of "nieuwe" cut-off (leeftijd x 10 ng/ml) bij patiënten ouder dan 50 jaar zal worden gebruikt. In deze multicentrische studie zal de klinische waarschijnlijkheid worden beoordeeld aan de hand van de vereenvoudigde herziene Genève herziene score (Tabel 1) en zal een ELISA D-dimeer-test worden uitgevoerd [Vidas D-Dimer Exclusion®-test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Parijs, Frankrijk )]. Patiënten met een niet-hoge klinische waarschijnlijkheid met de vereenvoudigde herziene Genève-score en een normale "nieuwe" D-dimeer-afkapwaarde met de Vidas D-dimeer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Frankrijk) zullen worden beschouwd als patiënten zonder PE, en zal gedurende drie maanden worden gevolgd om mogelijke VTE-recidieven te beoordelen. Het belangrijkste resultaat is het aantal trombo-embolische voorvallen tijdens een formele follow-up van 3 maanden bij patiënten die geen anticoagulantia hebben gekregen op basis van deze strategie. Patiënten met positieve D-dimeren zullen worden onderzocht met MSCT zoals momenteel is toegelaten.