Åldersjusterade D-dimer cut-off nivåer för att utesluta lungemboli (ADJUST)

Misstänkt lungemboli (PE) är ett vanligt kliniskt problem och förblir en diagnostisk utmaning. Det diagnostiska tillvägagångssättet för PE bygger på sekventiella diagnostiska tester, såsom plasma-D-dimermätning, multi-slice computed tomography (MSCT) och pulmonell angiografi. Dessutom är den diagnostiska upparbetningen vanligtvis stratifierad enligt den kliniska sannolikheten för lungemboli. Klinisk sannolikhet har en rättvis prediktiv noggrannhet antingen utvärderad implicit eller av kliniska prediktionsregler1 och är användbar för att identifiera patienter med låg förekomst av lungemboli som vanligtvis kan undersökas fullständigt med icke-invasiva tester. D-dimertestet har utvärderats omfattande i uteslutning av lungemboli, särskilt hos polikliniska patienter. ELISA D-dimer och andra generationens latexagglutination (immuno-turbidimetriska tester) har en anmärkningsvärt hög känslighet och har visat sig vara säkra förstahandstester i samband med klinisk sannolikhet för att utesluta lungemboli i utfallsstudier. Den kliniska användbarheten av D-dimer definieras av andelen patienter hos vilka lungemboli kan uteslutas av ett normalt resultat och den bestäms av specificiteten. Emellertid har ELISA och andra generationens latexagglutinationstest (immuno-turbidimetriska tester) en ganska begränsad total specificitet på cirka 35 % till 40 %. Därför försökte många utredare att öka D-dimer-tröskelvärdena, särskilt hos äldre patienter för att öka antalet patienter hos vilka diagnosen kunde uteslutas av detta enkla och billiga test. Flera studier har visat att D-dimernivåerna ökar med åldern och vilket vänder i en minskad specificitet av D-dimertestet vid den vanliga tröskeln hos äldre, och därmed till ett mindre användbart test för att utesluta PE hos äldre patienter. ELISA D-dimer kan faktiskt utesluta PE hos 60 % av patienterna under 40 år, men hos endast 5 % av patienterna över 80 år. ng/ml och 1000 ng/ml ökade specificiteten, men detta kom på bekostnad av säkerheten med fler falskt negativa testresultat. I denna analys gjordes dock ingen stratifiering för klinisk sannolikhet och urvalet var litet.

Nyligen utvärderade utredarna retrospektivt värdet av en progressiv cut-off anpassad till ålder i ett brett urval av 1712 patienter. Denna "nya" cut-off definierades för D-Dimer-testpositivitet hos varje patient genom att multiplicera patientens ålder med 10. Alla patienter med en D-Dimer-nivå under 500 mg/ml och alla patienter över 50 år vars D-Dimer-nivåer var sämre än deras ålder multiplicerat med 10 ansågs ha ett negativt D-Dimer-test. Den exakta härledningen och valideringen av denna "nya" D-dimer cut-off beskrivs nedan. Med det konventionella cutoff-testet var VIDAS® D-Dimer-testet negativt (under 500 mg/ml) hos 512/1712 patienter (29,9%) och ingen hade PE under den första upparbetningen eller den tre månader långa uppföljningsperioden.

Med användning av gränsvärdet anpassat till ålder (gränsvärdet för positivitet för D-Dimer-testet är lika med ålder multiplicerat med tio, i mg/ml), var siffran som följer. D-Dimer-nivåerna var under den justerade cutoff hos 615/1712 patienter (35,9 %, antal som behövs för att testa 2,8). Detta representerade en statistiskt signifikant ökning på 20,1 % av antalet patienter hos vilka D-Dimer-testet ansågs vara negativt, p=0,0002. Av dessa 615 patienter hade 5 PE under den första upparbetningen (0,8 %, 95 % konfidensintervall 0,4 till 1,9 %).

Dessa data tyder på att antagandet av denna progressiva cut-off hos patienter över 50 år skulle kunna öka antalet patienter hos vilka PE kunde uteslutas med cirka 20 % utan ytterligare testning, med en acceptabel säkerhetsprofil eftersom tre månaders tromboembolisk frekvens förblev mycket låg.

Därför planerar utredarna en prospektiv utfallsstudie där denna progressiva eller "nya" cut-off (ålder X 10 ng/ml) hos patienter över 50 år kommer att användas. I denna multicenterstudie kommer klinisk sannolikhet att bedömas med den förenklade reviderade Genève reviderade poängen (tabell 1) och ett ELISA D-dimer test kommer att utföras [Vidas D-Dimer Exclusion® test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Frankrike )]. Patienter med en icke hög klinisk sannolikhet med det förenklade reviderade Genève-poängen och en normal "ny" D-dimer cut-off med Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Frankrike) kommer att anses inte ha PE, och kommer att följas i tre månader för att bedöma eventuella VTE-recidiv. Det huvudsakliga resultatet kommer att vara frekvensen av tromboemboliska händelser under en formell 3-månaders uppföljning hos patienter som inte är antikoagulerade på basis av denna strategi. Patienter med positiva D-dimerer kommer att undersökas med MSCT som för närvarande är inlagda.