Níveis de corte de dímero D ajustados à idade para descartar embolia pulmonar (ADJUST)

A suspeita de embolia pulmonar (EP) é um problema clínico frequente e permanece um desafio diagnóstico. A abordagem diagnóstica da EP depende de testes diagnósticos sequenciais, como medição do dímero D no plasma, tomografia computadorizada multi-slice (MSCT) e angiografia pulmonar. Além disso, a investigação diagnóstica geralmente é estratificada de acordo com a probabilidade clínica de embolia pulmonar. A probabilidade clínica tem uma precisão preditiva justa avaliada implicitamente ou por regras de predição clínica1 e é útil para identificar pacientes com baixa prevalência de embolia pulmonar que geralmente podem ser totalmente investigados por testes não invasivos. O teste do dímero D foi extensivamente avaliado na exclusão de embolia pulmonar, particularmente em pacientes ambulatoriais. ELISA D-dímero e aglutinação de látex de segunda geração (testes imunoturbidimétricos) têm uma sensibilidade notavelmente alta e provaram ser testes de primeira linha seguros em associação com a probabilidade clínica de descartar embolia pulmonar em estudos de resultados. A utilidade clínica do D-dímero é definida pela proporção de pacientes nos quais a embolia pulmonar pode ser descartada por um resultado normal e é determinada pela especificidade. No entanto, os testes ELISA e de aglutinação em látex de segunda geração (testes imunoturbidimétricos) têm uma especificidade geral bastante limitada, em torno de 35% a 40%. Portanto, muitos investigadores tentaram aumentar os limiares do D-dímero em particular em pacientes idosos para aumentar a taxa de pacientes nos quais o diagnóstico poderia ser excluído por este teste fácil e barato. Vários estudos têm mostrado que os níveis de D-dímero aumentam com a idade e que se traduz em uma diminuição da especificidade do teste D-dímero no limiar usual em idosos e, portanto, em um teste menos útil para excluir EP em pacientes idosos. De fato, o D-dímero ELISA é capaz de descartar EP em 60% dos pacientes com menos de 40 anos, mas em apenas 5% dos pacientes com mais de 80 anos.8 Neste estudo, elevando o valor de corte para vários pontos entre 600 ng/ml e 1000 ng/ml aumentaram a especificidade, mas isso custou a segurança com mais resultados de testes falsos negativos. Nessa análise, porém, não foi feita estratificação para probabilidade clínica e a amostra foi pequena.

Recentemente, os investigadores avaliaram retrospectivamente o valor de um cut-off progressivo ajustado à idade em uma ampla amostra de 1.712 pacientes. Este "novo" ponto de corte foi definido para a positividade do teste D-Dimer em cada paciente, multiplicando a idade do paciente por 10. Todos os pacientes com nível de D-Dímero abaixo de 500mg/ml e todos os pacientes acima de 50 anos cujos níveis de D-Dímero fossem inferiores à idade multiplicada por 10 foram considerados como tendo teste de D-Dímero negativo. A derivação exata e a validação deste "novo" D-dímero cut-off são descritas a seguir. Usando o corte convencional, o teste VIDAS® D-Dimer foi negativo (abaixo de 500 mg/ml) em 512/1.712 pacientes (29,9%) e nenhum teve EP durante a investigação inicial ou no período de acompanhamento de três meses.

Usando o ponto de corte ajustado para a idade (o ponto de corte para a positividade do teste D-Dimer é igual à idade multiplicada por dez, em mg/ml), a figura foi a seguinte. Os níveis de D-dímero estavam abaixo do corte ajustado em 615/1712 pacientes (35,9%, número necessário para testar 2,8). Isso representou um aumento estatisticamente significativo de 20,1% no número de pacientes em que o teste D-Dímero foi considerado negativo, p=0,0002. Desses 615 pacientes, 5 tiveram EP durante a avaliação inicial (0,8%, intervalo de confiança de 95 por cento 0,4 a 1,9%).

Esses dados sugerem que a adoção desse corte progressivo em pacientes acima de 50 anos poderia aumentar em cerca de 20% o número de pacientes nos quais a EP poderia ser excluída sem testes adicionais, com um perfil de segurança aceitável, pois a taxa de tromboembolismo em três meses permaneceu muito baixo.

Portanto, os investigadores planejam um estudo de desfecho prospectivo no qual será usado esse corte progressivo ou "novo" (idade X 10 ng/ml) em pacientes acima de 50 anos. Neste estudo multicêntrico, a probabilidade clínica será avaliada pela pontuação revisada simplificada de Genebra (Tabela 1) e um teste ELISA D-dímero será realizado [teste Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, França )]. Os pacientes com uma probabilidade clínica não alta com o escore de Genebra revisado simplificado e um "novo" D-dimer cut-off normal com o Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, França) serão considerados como não tendo PE, e serão acompanhados por três meses para avaliar possíveis recorrências de TEV. O desfecho principal será a taxa de eventos tromboembólicos durante um acompanhamento formal de 3 meses em pacientes não anticoagulados com base nessa estratégia. Os pacientes com D-dímeros positivos serão investigados com MSCT como atualmente admitidos.