Пороговые уровни D-димера с поправкой на возраст для исключения легочной эмболии (ADJUST)

Подозрение на легочную эмболию (ТЭЛА) является частой клинической проблемой и остается диагностической проблемой. Диагностический подход к ТЭЛА основан на последовательных диагностических тестах, таких как измерение D-димера в плазме, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и легочная ангиография. Кроме того, диагностическое обследование обычно стратифицируют в соответствии с клинической вероятностью легочной эмболии. Клиническая вероятность имеет достаточную прогностическую точность, оцениваемую имплицитно или с помощью правил клинического прогнозирования1, и полезна для выявления пациентов с низкой распространенностью легочной эмболии, которые обычно могут быть полностью исследованы с помощью неинвазивных тестов. Тест на D-димер широко оценивался в исключение тромбоэмболии легочной артерии, особенно у амбулаторных больных. ELISA D-димер и латекс-агглютинация второго поколения (иммунотурбидиметрические тесты) обладают удивительно высокой чувствительностью и оказались безопасными тестами первой линии в сочетании с клинической вероятностью исключения легочной эмболии в исследованиях исходов. Клиническая полезность D-димера определяется долей пациентов, у которых легочную эмболию можно исключить по нормальному результату, и определяется специфичностью. Однако тесты ELISA и латекс-агглютинации второго поколения (иммунотурбидиметрические тесты) имеют довольно ограниченную общую специфичность, составляющую от 35% до 40%. Поэтому многие исследователи пытались увеличить пороги D-димера, в частности, у пожилых пациентов, чтобы увеличить количество пациентов, у которых диагноз можно было исключить с помощью этого простого и недорогого теста. Несколько исследований показали, что уровни D-димера увеличиваются с возрастом, что приводит к снижению специфичности теста на D-димер при обычном пороге у пожилых людей и, таким образом, к менее полезному тесту для исключения ТЭЛА у пожилых пациентов. Действительно, ELISA D-димер может исключить ТЭЛА у 60% пациентов в возрасте до 40 лет, но только у 5% пациентов в возрасте старше 80 лет. нг/мл и 1000 нг/мл повысили специфичность, но это произошло за счет безопасности из-за большего количества ложноотрицательных результатов теста. Однако в этом анализе не проводилась стратификация клинической вероятности, и выборка была небольшой.

Недавно исследователи ретроспективно оценили значение порога прогрессирования с поправкой на возраст в широкой выборке из 1712 пациентов. Этот «новый» порог был определен для положительного результата теста на D-димер у каждого пациента путем умножения возраста пациента на 10. Все пациенты с уровнем D-димера ниже 500 мг/мл и все пациенты старше 50 лет, у которых уровень D-димера был ниже их возраста, умноженного на 10, считались имеющими отрицательный тест на D-димер. Точное получение и проверка этого «нового» порога D-димера описаны ниже. Используя стандартное пороговое значение, тест VIDAS® на D-димер был отрицательным (ниже 500 мг/мл) у 512/1712 пациентов (29,9%), и ни у одного из них не было ТЭЛА во время первоначального обследования или в течение трехмесячного периода наблюдения.

Используя отсечку, скорректированную с учетом возраста (отсечка для положительного результата теста на D-димер равна возрасту, умноженному на десять, в мг/мл), цифра была следующей. Уровни D-димера были ниже скорректированного порогового значения у 615/1712 пациентов (35,9%, число, необходимое для теста 2,8). Это представляло собой статистически значимое увеличение на 20,1% числа пациентов, у которых тест на D-димер считался отрицательным, p = 0,0002. Из этих 615 пациентов у 5 была ТЭЛА во время первоначального обследования (0,8%, 95-процентный доверительный интервал от 0,4 до 1,9%).

Эти данные свидетельствуют о том, что применение этого прогрессивного ограничения у пациентов старше 50 лет может увеличить примерно на 20% число пациентов, у которых ТЭЛА может быть исключена без дальнейшего тестирования, с приемлемым профилем безопасности, поскольку трехмесячная частота тромбоэмболий остается очень высокой. низкий.

Поэтому исследователи планируют проспективное исследование исходов, в котором будет использоваться этот прогрессивный или «новый» предел (возраст X 10 нг/мл) у пациентов старше 50 лет. В этом многоцентровом исследовании клиническая вероятность будет оцениваться по упрощенной пересмотренной женевской пересмотренной шкале (таблица 1) и будет выполнен тест ELISA на D-димер [тест Vidas D-Dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Париж, Франция). )]. Пациенты с невысокой клинической вероятностью, с упрощенной пересмотренной Женевской шкалой и нормальным «новым» пороговым значением D-димера с помощью Vidas D-dimer Exclusion® (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Франция) будут считаться не имеющими ТЭЛА, и будет наблюдаться в течение трех месяцев для оценки возможных рецидивов ВТЭ. Основным исходом будет частота тромбоэмболических осложнений во время формального 3-месячного наблюдения за пациентами, не получавшими антикоагулянты на основе этой стратегии. Пациенты с положительными D-димерами будут обследованы с помощью МСКТ, как в настоящее время.