Aldersjusterte D-dimer Cut-off-nivåer for å utelukke lungeemboli (ADJUST)

Mistanke om lungeemboli (PE) er et hyppig klinisk problem og er fortsatt en diagnostisk utfordring. Den diagnostiske tilnærmingen til PE er avhengig av sekvensielle diagnostiske tester, som plasma D-dimer måling, multi-slice computertomografi (MSCT) og pulmonal angiografi. I tillegg er den diagnostiske opparbeidingen vanligvis stratifisert i henhold til den kliniske sannsynligheten for lungeemboli. Klinisk sannsynlighet har en rimelig prediktiv nøyaktighet enten evaluert implisitt eller av kliniske prediksjonsregler1 og er nyttig for å identifisere pasienter med lav forekomst av lungeemboli som vanligvis kan undersøkes fullt ut ved ikke-invasive tester. D-dimer-testen har blitt grundig evaluert i utelukkelse av lungeemboli, spesielt hos polikliniske pasienter. ELISA D-dimer og andregenerasjons lateksagglutinasjon (immuno-turbidimetriske tester) har en bemerkelsesverdig høy sensitivitet og har blitt bevist sikre førstelinjetester i forbindelse med klinisk sannsynlighet for å utelukke lungeemboli i utfallsstudier. Den kliniske nytten av D-dimer er definert av andelen pasienter hvor lungeemboli kan utelukkes av et normalt resultat, og det bestemmes av spesifisiteten. Imidlertid har ELISA og andregenerasjons lateksagglutinasjonstester (immuno-turbidimetriske tester) en ganske begrenset total spesifisitet på rundt 35 % til 40 %. Derfor prøvde mange etterforskere å øke D-dimer-terskelverdiene spesielt hos eldre pasienter for å øke frekvensen av pasienter der diagnosen kunne utelukkes med denne enkle og rimelige testen. Flere studier har vist at D-dimer nivåer øker med alderen og som snur i en redusert spesifisitet av D-dimer testen ved vanlig terskel hos eldre, og dermed til en mindre nyttig test for å ekskludere PE hos eldre pasienter. Faktisk er ELISA D-dimer i stand til å utelukke PE hos 60 % av pasientene under 40 år, men hos bare 5 % av pasientene over 80,8. I denne studien øker grenseverdien til forskjellige punkter mellom 600 ng/ml og 1000 ng/ml økte spesifisiteten, men dette kom på bekostning av sikkerheten med flere falske negative testresultater. I denne analysen ble det imidlertid ikke gjort noen stratifisering for klinisk sannsynlighet og utvalget var lite.

Nylig vurderte etterforskerne i ettertid verdien av en progressiv grense justert til alder hos et bredt utvalg på 1712 pasienter. Denne "nye" grensen ble definert for D-Dimer-testpositivitet hos hver pasient ved å multiplisere pasientens alder med 10. Alle pasienter med et D-Dimer-nivå under 500 mg/ml, og alle pasienter over 50 år hvis D-Dimer-nivåer var lavere enn deres alder multiplisert med 10, ble ansett for å ha en negativ D-Dimer-test. Den nøyaktige utledningen og valideringen av denne "nye" D-dimer cut-off er beskrevet i det følgende. Ved bruk av konvensjonell cutoff var VIDAS® D-Dimer-testen negativ (under 500 mg/ml) hos 512/1712 pasienter (29,9 %), og ingen hadde PE under innledende opparbeiding eller den tre måneder lange oppfølgingsperioden.

Ved å bruke grenseverdien justert til alder (cutoff for D-Dimer testpositivitet tilsvarer alder multiplisert med ti, i mg/ml), var tallet som følger. D-Dimer-nivåene var under den justerte grensen hos 615/1712 pasienter (35,9 %, antall nødvendig for å teste 2,8). Dette representerte en statistisk signifikant økning på 20,1 % i antall pasienter der D-Dimer-testen ble ansett som negativ, p=0,0002. Av disse 615 pasientene hadde 5 PE under innledende opparbeiding (0,8 %, 95 prosent konfidensintervall 0,4 til 1,9 %).

Disse dataene tyder på at å ta i bruk denne progressive cut-off hos pasienter over 50 år, kan øke med omtrent 20 % antallet pasienter hvor PE kan ekskluderes uten ytterligere testing, med en akseptabel sikkerhetsprofil ettersom den tre måneder lange tromboemboliske frekvensen forble svært lav.

Derfor planlegger etterforskerne en prospektiv utfallsstudie der denne progressive eller "nye" cut-offen (alder X 10 ng/ml) hos pasienter over 50 år vil bli brukt. I denne multisenterstudien vil klinisk sannsynlighet bli vurdert av den forenklede reviderte Genève reviderte poengsum (tabell 1) og en ELISA D-dimer test vil bli utført [Vidas D-Dimer Exclusion® test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Frankrike )]. Pasienter med ikke høy klinisk sannsynlighet med den forenklede reviderte Genève-skåren og en normal "ny" D-dimer cut-off med Vidas D-dimer Exclusion®, (Biomerieux, Marcy l'Etoile, Frankrike) vil bli ansett for å ikke ha PE, og vil bli fulgt i tre måneder for å vurdere mulige VTE-residiv. Hovedresultatet vil være frekvensen av tromboemboliske hendelser under en formell 3-måneders oppfølging hos pasienter som ikke er antikoagulerte på grunnlag av denne strategien. Pasienter med positive D-dimerer vil bli undersøkt med MSCT slik det nå er innlagt.