Stimulace týlního nervu u lékařsky neřešitelné chronické bolesti hlavy (ICON)

Trigeminální autonomní cefalalgie (TAC) se vyznačují častými, krátkotrvajícími atakami jednostranných extrémně silných bolestí hlavy doprovázených ipsilaterálními autonomními rysy obličeje a jsou nejzávažnějšími z primárních poruch hlavy. TAC zahrnují klastrovou bolest hlavy (CH), paroxysmální hemikranii (PH) a krátkodobou unilaterální neuralgiformní bolest hlavy s konjunktivální injekcí a slzením (SUNCT). CH je nejběžnější formou TAC. Jednoletá prevalence je asi 1 z 1000, přičemž velká většina pacientů má epizodickou CH (ECH): období týdnů až měsíců s častými atakami, které se střídají s obdobími bez příznaků trvajícími několik měsíců až let. Asi 10 % má chronickou CH (CCH): období bez ataky kratší než jeden měsíc každých 12 měsíců, pokud není podána léčba. Chronická forma může být primární neustupující od počátku, nebo může být sekundární, transformovaná z epizodické formy. CCH se může spontánně stát epizodickou.

Účinnou akutní léčbou záchvatů CH jsou injekční nebo intranazální triptany a inhalace kyslíku. Nejúčinnější preventivní terapií jsou steroidy (pouze krátkodobě), verapamil, uhličitan lithný a methysergid. Nejméně 10 % pacientů s CCH je nebo se může stát refrakterními nebo nemůže tolerovat lékařskou terapii. Pro pacienty s lékařsky neřešitelným CCH (MICCH) neexistuje běžná léčba. Různé experimentální léčby, jako je hluboká mozková stimulace (DBS), radiofrekvenční léze, glycerolové injekce, gama nůž a operace nebo kořenová sekce trojklaného nervu jsou buď v podstatě neúčinné, nebo mají významné nedostatky s vážnými komplikacemi, jako je smrt nebo neurologické poruchy. deficity, jako je anestezie dolorosa nebo nedostatečná účinnost.

CH má značný dopad na socioekonomické a osobní funkce v důsledku přímých nákladů na zdravotnické služby a nepřímých nákladů na ztracené pracovní dny a sníženou efektivitu práce. Vyšší skóre bolesti a vyšší procento pacientů se špatným zdravotním stavem kvůli bolesti a sociálnímu fungování se nachází mezi pacienty s CH ve srovnání s pacienty trpícími migrénou. Dopad na sociální funkce, kvalitu života a využívání zdravotní péče u pacientů s MICCH je s největší pravděpodobností ještě větší, i když přesné údaje nejsou k dispozici. Ve studii Burnse et al. pacienti trpící MICCH měli v průměru více než čtyři ataky denně. Záchvaty CH byly pacienty popisovány jako horší než porod. Nedávno byla léčba bolesti hlavy uvedena jako jedna z hlavních priorit amerického Národního lékařského institutu pro výzkum komparativní účinnosti.

Funkční zobrazovací studie u CH identifikovaly aktivace v oblasti zadního hypotalamu, které vedly k použití neurostimulační terapie u MICCH. Hypotalamická DBS se ukázala jako účinná u některých pacientů s MICCH, ale bohužel je tato léčba spojena s vysokým rizikem (až smrtelných) následků.

Struktury v okcipitální oblasti hlavy jsou inervovány hlavně větším týlním nervem, který je větví míšního kořene C2. Konvergence cervikální, somatické trigeminální a durální trigeminovaskulární aferentace na nociceptorech druhého řádu v mozkovém kmeni je dobře zdokumentována. Stimulace většího týlního nervu zvýšila metabolickou aktivitu v cervikálních oblastech míchy a v trigeminálním nucleus caudalis u kočky. U lidí blokáda okcipitálního nervu snížila ipsi- a kontralaterální odpověď R2, což potvrdilo anatomickou a funkční konvergenci aferentních cervikálních a trigeminálních drah. Tyto studie naznačují, že modulace těchto drah může ovlivnit bolest hlavy.

Subokcipitální injekce kortikosteroidů s lokálními anestetiky se ukázala jako účinná v placebem kontrolované studii. V této studii byli zahrnuti 4 pacienti trpící CCH. U všech pacientů se záchvaty nakonec opakovaly. Autoři navrhují, že subokcipitální injekce steroidů by měly být vyzkoušeny jako jednorázová léčba, než se uvažuje o invazivní léčbě, jako je DBS, ale v pozdějších studiích se ukázalo, že to nemá žádnou prediktivní hodnotu pro odpověď na neuromodulační terapie.

Ve stejné linii byla s určitým úspěchem vyzkoušena stimulace většího okcipitálního nervu (ONS) u nezvladatelných bolestí hlavy včetně CCH. Burns a kol. popsali 14 pacientů trpících MICCH a byli léčeni PND v otevřené retrospektivní studii. Deset pacientů se zlepšilo; tři se zlepšily o 90 % nebo více, 3 o 40 %-90 % a 4 o 20-30 %. V prospektivní otevřené studii ONS u pacientů s MICCH Magis et al. vykázala snížení frekvence útoků o 79,9 %. V obou studiích nebyly popsány žádné závažné komplikace.