Estimulação do nervo occipital na cefaléia em salvas crônica medicamente intratável (ICON)

As cefaleias autonômicas do trigêmeo (TACs) são caracterizadas por ataques frequentes e de curta duração de cefaleias unilaterais extremamente graves acompanhadas por características autonômicas faciais ipsilaterais e são as mais graves das cefaléias primárias. TACs incluem cefaléia em salvas (CH), hemicrania paroxística (PH) e cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT). CH é a forma mais comum de TAC. A prevalência de 1 ano é de cerca de 1 em 1.000, com a grande maioria dos pacientes apresentando HC episódica (ECH): períodos de semanas a meses com ataques frequentes que são alternados com períodos sem sintomas de vários meses a anos. Cerca de 10% têm HC crônico (CCH): períodos livres de ataque de menos de um mês a cada 12 meses, a menos que seja administrado tratamento. A forma crônica pode ser primária sem remissão desde o início, ou pode ser secundária, transformada a partir da forma episódica. A CCH pode se tornar episódica espontaneamente.

Tratamentos agudos eficazes para ataques de HC são triptanos injetáveis ​​ou intranasais e inalação de oxigênio. Esteróides (apenas por um curto período), verapamil, carbonato de lítio e metisergida são as terapias preventivas mais eficazes. Pelo menos 10% dos pacientes com CCH são ou podem se tornar refratários ou não toleram a terapia médica. Para pacientes com CCH medicamente intratável (MICCH), não há tratamento comum. Diferentes tratamentos experimentais, como estimulação cerebral profunda (DBS), lesões por radiofrequência, injeções de glicerol, faca gama e cirurgia ou secção da raiz do nervo trigêmeo são substancialmente ineficazes ou apresentam deficiências significativas com complicações graves, como morte ou problemas neurológicos. déficits como anestesia dolorosa ou falta de eficácia.

A CH tem um impacto considerável nas funções socioeconómicas e pessoais devido aos custos diretos dos serviços de saúde e custos indiretos de dias de trabalho perdidos e diminuição da eficácia no trabalho. Maiores escores de dor e uma maior porcentagem de pacientes com problemas de saúde devido à dor e ao funcionamento social são encontrados entre os pacientes com HC em comparação com os pacientes que sofrem de enxaqueca. O impacto nas funções sociais, qualidade de vida e uso de cuidados de saúde de pacientes com MICCH é provavelmente ainda maior, embora números precisos não estejam disponíveis. No estudo de Burns et al. pacientes, sofrendo de MICCH, tiveram em média mais de quatro ataques por dia. Os ataques de HC foram descritos pelos pacientes como sendo piores do que o parto. Recentemente, o tratamento da dor de cabeça foi listado como uma das principais prioridades da agenda do Instituto Nacional de Medicina dos EUA para pesquisa de eficácia comparativa.

Estudos de imagem funcional em HC identificaram ativações na região do hipotálamo posterior, o que levou ao uso de terapia de neuroestimulação em MICCH. O DBS hipotalâmico demonstrou ser eficaz em alguns pacientes com MICCH, mas infelizmente esse tratamento está associado a um alto risco de consequências (até mesmo letais).

As estruturas na região occipital da cabeça são inervadas principalmente pelo nervo occipital maior, que é um ramo da raiz espinhal C2. A convergência de aferentes cervicais, trigêmeos somáticos e trigeminovasculares durais em nociceptores de segunda ordem no tronco encefálico está bem documentada. A estimulação do nervo occipital maior aumentou a atividade metabólica nas regiões cervicais da medula espinhal e no núcleo caudal do trigêmeo no gato. Em humanos, um bloqueio do nervo occipital diminuiu a resposta R2 ipsi e contralateral, confirmando a convergência anatômica e funcional das vias aferentes cervicais e trigeminal. Esses estudos sugerem que a modulação dessas vias pode influenciar a cefaléia.

A injeção suboccipital de corticosteroide com anestésicos locais mostrou-se eficaz em um estudo controlado por placebo. Neste estudo foram incluídos 4 pacientes com CCH. Em todos os pacientes, os ataques recorreram eventualmente. Os autores sugerem que as injeções suboccipitais de esteróides devem ser tentadas como um tratamento único antes de tratamentos invasivos serem considerados, como DBS, mas em estudos posteriores isso acabou não tendo valor preditivo da resposta às terapias de neuromodulação.

Na mesma linha, a estimulação do nervo occipital maior (ONS) foi tentada com algum sucesso em dores de cabeça intratáveis, incluindo CCH. Burns e outros. descreveram 14 pacientes que sofriam de MICCH e foram tratados com ONS em um estudo retrospectivo aberto. Dez pacientes melhoraram; três melhoraram em 90% ou mais, 3 em 40%-90% e 4 em 20-30%. Em um estudo aberto prospectivo do ONS em pacientes com MICCH, Magis et al. apresentou uma redução na frequência de ataque de 79,9%. Nenhuma complicação grave foi descrita em ambos os estudos.