Stymulacja nerwu potylicznego w nieuleczalnym medycznie przewlekłym klasterowym bólu głowy (ICON)

Trójdzielno-autonomiczne bóle głowy (TAC) charakteryzują się częstymi, krótkotrwałymi napadami jednostronnych, skrajnie silnych bólów głowy, którym towarzyszą cechy autonomicznej części twarzy po tej samej stronie, i są najpoważniejszymi z pierwotnych bólów głowy. TAC obejmują klasterowy ból głowy (CH), napadową hemicranię (PH) i krótkotrwały jednostronny nerwobólowy ból głowy z zastrzykiem i łzawieniem spojówek (SUNCT). CH jest najczęstszą formą TAC. Częstość występowania w ciągu roku wynosi około 1 na 1000, przy czym zdecydowana większość pacjentów ma epizodyczne CH (ECH): okresy tygodni lub miesięcy z częstymi atakami, naprzemiennie z okresami bezobjawowymi trwającymi od kilku miesięcy do lat. Około 10% ma przewlekłą CH (CCH): okresy wolne od napadów krótsze niż jeden miesiąc na każde 12 miesięcy, chyba że zastosowano leczenie. Postać przewlekła może być pierwotna, nieustępująca od początku lub może być wtórna, przechodząc od postaci epizodycznej. CCH może samoistnie stać się epizodyczne.

Skuteczne leczenie ostrych napadów CH to tryptany do wstrzykiwań lub donosowe oraz inhalacje tlenowe. Sterydy (tylko przez krótki czas), werapamil, węglan litu i metysergid są najskuteczniejszymi terapiami zapobiegawczymi. Co najmniej 10% pacjentów z CCH jest lub może stać się opornych lub nie może tolerować leczenia farmakologicznego. Dla pacjentów z medycznie opornym na leczenie CCH (MICCH) nie ma wspólnego leczenia. Różne eksperymentalne terapie, takie jak głęboka stymulacja mózgu (DBS), uszkodzenia o częstotliwości radiowej, zastrzyki z glicerolu, nóż gamma oraz chirurgia lub odcinek korzenia nerwu trójdzielnego są albo zasadniczo nieskuteczne, albo mają znaczne wady powodujące poważne powikłania, takie jak śmierć lub neurologiczne deficyty, takie jak znieczulenie dolorosa lub brak skuteczności.

CH ma znaczący wpływ na funkcje społeczno-ekonomiczne i osobowe ze względu na bezpośrednie koszty świadczeń zdrowotnych oraz pośrednie koszty utraconych dni pracy i obniżonej wydajności pracy. Wyższą punktację bólu i wyższy odsetek pacjentów ze złym stanem zdrowia z powodu bólu i funkcjonowania społecznego stwierdza się wśród pacjentów z CHW w porównaniu z pacjentami cierpiącymi na migrenę. Wpływ na funkcje społeczne, jakość życia i korzystanie z opieki zdrowotnej pacjentów z MICCH jest najprawdopodobniej jeszcze większy, chociaż dokładne dane liczbowe nie są dostępne. W badaniu Burnsa i in. pacjentów cierpiących na MICCH miało średnio ponad cztery napady dziennie. Napady CH są opisywane przez pacjentów jako gorsze niż poród. Niedawno leczenie bólu głowy zostało wymienione jako jeden z głównych priorytetów programu US National Institute of Medicine w zakresie badań porównawczych skuteczności.

Funkcjonalne badania obrazowe w CH zidentyfikowały aktywacje w okolicy tylnego podwzgórza, co doprowadziło do zastosowania terapii neurostymulacyjnej w MICCH. Podwzgórzowa DBS okazała się skuteczna u niektórych pacjentów z MICCH, ale niestety leczenie to wiąże się z dużym ryzykiem (nawet śmiertelnych) konsekwencji.

Struktury okolicy potylicznej głowy unerwione są głównie przez nerw potyliczny większy, będący odgałęzieniem korzenia rdzenia kręgowego C2. Konwergencja aferentów trójdzielno-naczyniowych szyjki macicy, somatycznego nerwu trójdzielnego i opony twardej na nocyceptorach drugiego rzędu w pniu mózgu jest dobrze udokumentowana. Stymulacja nerwu potylicznego większego zwiększała aktywność metaboliczną w okolicy szyjnej rdzenia kręgowego oraz w jądrze ogonowym nerwu trójdzielnego u kota. U ludzi blokada nerwu potylicznego zmniejszyła odpowiedź R2 ipsi- i kontralateralną, potwierdzając anatomiczną i funkcjonalną zbieżność doprowadzających dróg szyjnych i trójdzielnych. Badania te sugerują, że modulacja tych szlaków może wpływać na ból głowy.

W kontrolowanym placebo badaniu wykazano, że podpotyliczne wstrzyknięcie kortykosteroidu z miejscowymi środkami znieczulającymi jest skuteczne. Do badania włączono 4 pacjentów cierpiących na CCH. U wszystkich pacjentów napady w końcu nawracały. Autorzy sugerują, że zastrzyki sterydowe podpotyliczne powinny być wypróbowane jako pojedynczy strzał przed rozważeniem leczenia inwazyjnego, takiego jak DBS, ale w późniejszych badaniach okazało się, że nie ma to wartości predykcyjnej odpowiedzi na terapie neuromodulacyjne.

Na tej samej linii próbowano z pewnym sukcesem stymulacji nerwu potylicznego większego (ONS) w trudnych do leczenia bólach głowy, w tym CCH. Burnsa i in. opisali 14 pacjentów cierpiących na MICCH i byli leczeni ONS w otwartym badaniu retrospektywnym. Poprawa nastąpiła u dziesięciu pacjentów; trzy poprawiły się o 90% lub więcej, 3 o 40%-90% i 4 o 20-30%. W prospektywnym otwartym badaniu ONS na pacjentach z MICCH Magis i in. wykazało zmniejszenie częstotliwości ataków o 79,9%. W obu badaniach nie opisano poważnych powikłań.