Estimulación del nervio occipital en la cefalea en racimo crónica médicamente intratable (ICON)

Las cefaleas autonómicas del trigémino (TAC) se caracterizan por ataques frecuentes y de corta duración de dolores de cabeza unilaterales extremadamente intensos acompañados de características autonómicas faciales ipsilaterales y son los más graves de los trastornos de dolor de cabeza primarios. Los TAC incluyen cefalea en racimos (CH), hemicránea paroxística (PH) y cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección y lagrimeo conjuntival (SUNCT). CH es la forma más común de TAC. La prevalencia de 1 año es de aproximadamente 1 en 1000, y la gran mayoría de los pacientes tienen CH episódica (ECH): períodos de semanas a meses con ataques frecuentes que se alternan con períodos sin síntomas de varios meses a años. Alrededor del 10% tiene CH crónica (CCH): períodos libres de ataques de menos de un mes cada 12 meses, a menos que se administre tratamiento. La forma crónica puede ser primaria incesante desde el inicio, o puede ser secundaria, transformándose de la forma episódica. La CCH puede volverse episódica espontáneamente.

Los tratamientos agudos efectivos para los ataques de CH son los triptanes inyectables o intranasales y la inhalación de oxígeno. Los esteroides (solo por un período corto), el verapamilo, el carbonato de litio y la metisergida son las terapias preventivas más efectivas. Al menos el 10% de los pacientes con CCH es o puede volverse refractario o no puede tolerar la terapia médica. Para los pacientes con CCH médicamente intratable (MICCH) no existe un tratamiento común. Los diferentes tratamientos experimentales, como la estimulación cerebral profunda (DBS), las lesiones por radiofrecuencia, las inyecciones de glicerol, el bisturí de rayos gamma y la cirugía o la sección de la raíz del nervio trigémino son sustancialmente ineficaces o tienen deficiencias significativas con complicaciones graves como la muerte o trastornos neurológicos. déficits como anestesia dolorosa o falta de eficacia.

CH tiene un impacto considerable en las funciones socioeconómicas y personales debido a los costos directos de los servicios de atención médica y los costos indirectos de los días de trabajo perdidos y la disminución de la eficacia del trabajo. Entre los pacientes con HC se encuentran puntuaciones más altas de dolor y un mayor porcentaje de pacientes con problemas de salud debido al dolor y al funcionamiento social en comparación con los pacientes que padecen migraña. El impacto en las funciones sociales, la calidad de vida y el uso de la atención médica de los pacientes con MICCH probablemente sea aún mayor, aunque no se dispone de cifras precisas. En el estudio de Burns et al. los pacientes que sufrían de MICCH tenían en promedio más de cuatro ataques por día. Los pacientes han descrito los ataques de CH como peores que el parto. Recientemente, el tratamiento del dolor de cabeza fue catalogado como una de las principales prioridades de la agenda del Instituto Nacional de Medicina de EE. UU. para la investigación de efectividad comparativa.

Los estudios de imagen funcional en CH identificaron activaciones en la región del hipotálamo posterior, lo que condujo al uso de la terapia de neuroestimulación en MICCH. Se demostró que la DBS hipotalámica es eficaz en algunos pacientes con MICCH, pero lamentablemente este tratamiento está asociado con un alto riesgo de consecuencias (incluso letales).

Las estructuras de la región occipital de la cabeza están inervadas principalmente por el nervio occipital mayor, que es una rama de la raíz espinal C2. La convergencia de los aferentes trigeminovasculares cervicales, somáticos del trigémino y dural en los nociceptores de segundo orden en el tronco encefálico está bien documentada. La estimulación del nervio occipital mayor aumentó la actividad metabólica en las regiones cervicales de la médula espinal y en el núcleo caudal del trigémino en el gato. En humanos, un bloqueo del nervio occipital disminuyó la respuesta R2 ipsi y contralateral, lo que confirma la convergencia anatómica y funcional de las vías aferentes cervical y trigeminal. Estos estudios sugieren que la modulación de estas vías puede influir en el dolor de cabeza.

La inyección suboccipital de corticosteroides con anestésicos locales demostró ser eficaz en un ensayo controlado con placebo. En este estudio se incluyeron 4 pacientes que padecían CCH. En todos los pacientes, los ataques finalmente se repitieron. Los autores sugieren que las inyecciones suboccipitales de esteroides deben probarse como un tratamiento de inyección única antes de considerar tratamientos invasivos como DBS, pero en estudios posteriores esto resultó no tener valor predictivo de la respuesta a las terapias de neuromodulación.

En la misma línea, la estimulación del nervio occipital mayor (ONS) se ha probado con cierto éxito en dolores de cabeza intratables, incluido CCH. Burns et al. describieron 14 pacientes que padecían MICCH y fueron tratados con ONS en un estudio retrospectivo abierto. Diez pacientes mejoraron; tres mejoraron en un 90% o más, 3 en un 40%-90% y 4 en un 20-30%. En un estudio prospectivo abierto ONS en pacientes MICCH Magis et al. mostró una reducción en la frecuencia de ataque del 79,9%. No se describieron complicaciones graves en ambos estudios.