Okzipitalnervenstimulation bei medizinisch unbehandelbarem chronischem Clusterkopfschmerz (ICON)

Trigeminus-autonome Kopfschmerzerkrankungen (TACs) sind gekennzeichnet durch häufige, kurz anhaltende Attacken einseitiger extrem schwerer Kopfschmerzen, begleitet von ipsilateralen autonomen Gesichtszügen, und sind die schwerste der primären Kopfschmerzerkrankungen. Zu den TACs gehören Cluster-Kopfschmerz (CH), paroxysmale Hemikranie (PH) und kurz anhaltender einseitiger neuralgiformer Kopfschmerz mit konjunktivaler Injektion und Reißen (SUNCT). CH ist die häufigste Form von TAC. Die 1-Jahres-Prävalenz beträgt etwa 1 zu 1000, wobei die überwiegende Mehrheit der Patienten an episodischer CH (ECH) leidet: wochen- bis monatelange Perioden mit häufigen Attacken, die sich mit symptomfreien Perioden von mehreren Monaten bis Jahren abwechseln. Etwa 10 % haben eine chronische CH (CCH): anfallsfreie Perioden von weniger als einem Monat alle 12 Monate, sofern keine Behandlung erfolgt. Die chronische Form kann von Anfang an unaufhörlich sein oder sekundär von der episodischen Form abweichen. CCH kann spontan episodisch werden.

Wirksame akute Behandlungen für CH-Attacken sind injizierbare oder intranasale Triptane und Sauerstoffinhalation. Steroide (nur für kurze Zeit), Verapamil, Lithiumcarbonat und Methysergid sind die wirksamsten vorbeugenden Therapien. Mindestens 10 % der CCH-Patienten sind refraktär oder können eine medikamentöse Therapie nicht vertragen. Für Patienten mit medizinisch nicht behandelbarem CCH (MICCH) gibt es keine gemeinsame Behandlung. Verschiedene experimentelle Behandlungen wie Tiefenhirnstimulation (THS), Hochfrequenzläsionen, Glycerol-Injektionen, Gamma-Knife und Chirurgie oder Wurzelschnitt des Trigeminusnervs sind entweder im Wesentlichen unwirksam oder haben erhebliche Mängel mit schwerwiegenden Komplikationen wie Tod oder neurologischen Komplikationen Defizite wie Anästhesie dolorosa oder fehlende Wirksamkeit.

CH hat erhebliche Auswirkungen auf sozioökonomische und persönliche Funktionen aufgrund direkter Kosten für Gesundheitsdienste und indirekter Kosten durch verlorene Arbeitstage und verringerte Arbeitseffizienz. Höhere Schmerzscores und ein höherer Anteil an Patienten mit schlechter Gesundheit aufgrund von Schmerzen und sozialer Funktion werden bei CH-Patienten im Vergleich zu Patienten mit Migräne gefunden. Die Auswirkungen auf die sozialen Funktionen, die Lebensqualität und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung von Patienten mit MICCH sind höchstwahrscheinlich noch größer, obwohl keine genauen Zahlen verfügbar sind. In der Studie von Burns et al. Patienten, die an MICCH litten, hatten im Durchschnitt mehr als vier Attacken pro Tag. CH-Attacken wurden von Patienten als schlimmer als die Geburt eines Kindes beschrieben. Kürzlich wurde die Behandlung von Kopfschmerzen als eine der obersten Prioritäten der Agenda des US National Institute of Medicine für vergleichende Wirksamkeitsforschung aufgeführt.

Funktionelle Bildgebungsstudien in CH identifizierten Aktivierungen im Bereich des hinteren Hypothalamus, was zur Anwendung der Neurostimulationstherapie bei MICCH führte. Hypothalamische DBS hat sich bei einigen Patienten mit MICCH als wirksam erwiesen, aber leider ist diese Behandlung mit einem hohen Risiko (sogar tödlicher) Folgen verbunden.

Strukturen im Hinterhauptbereich des Kopfes werden hauptsächlich durch den N. occipitalis major innerviert, der ein Ast der Spinalwurzel C2 ist. Die Konvergenz von zervikalen, somatischen, trigeminalen und duralen, trigeminovaskulären Afferenzen auf Nozizeptoren zweiter Ordnung im Hirnstamm ist gut dokumentiert. Die Stimulation des N. occipitalis majus erhöhte die Stoffwechselaktivität in zervikalen Regionen des Rückenmarks und im Nucleus caudalis trigeminus bei der Katze. Beim Menschen verringerte eine Okzipitalnervenblockade die ipsi- und kontralaterale R2-Reaktion, was die anatomische und funktionelle Konvergenz der afferenten zervikalen und trigeminalen Bahnen bestätigt. Diese Studien deuten darauf hin, dass die Modulation dieser Signalwege Kopfschmerzen beeinflussen kann.

Die subokzipitale Injektion von Kortikosteroiden mit Lokalanästhetika hat sich in einer Placebo-kontrollierten Studie als wirksam erwiesen. In diese Studie wurden 4 Patienten mit CCH eingeschlossen. Bei allen Patienten traten die Attacken schließlich wieder auf. Die Autoren schlagen vor, dass subokzipitale Steroidinjektionen als Single-Shot-Behandlung versucht werden sollten, bevor invasive Behandlungen wie DBS in Betracht gezogen werden, aber in späteren Studien stellte sich heraus, dass dies keinen prädiktiven Wert für das Ansprechen auf Neuromodulationstherapien hat.

Auf der gleichen Linie wurde die Stimulation des N. occipitalis major (ONS) mit einigem Erfolg bei hartnäckigen Kopfschmerzen, einschließlich CCH, versucht. Burnset al. beschrieben 14 Patienten mit MICCH, die in einer offenen retrospektiven Studie mit ONS behandelt wurden. Zehn Patienten besserten sich; drei verbesserten sich um 90 % oder mehr, 3 um 40–90 % und 4 um 20–30 %. In einer prospektiven offenen ONS-Studie an MICCH-Patienten untersuchten Magis et al. zeigte eine Verringerung der Attackenhäufigkeit um 79,9 %. In beiden Studien wurden keine schwerwiegenden Komplikationen beschrieben.