Stimolazione del nervo occipitale nella cefalea a grappolo cronica intrattabile dal punto di vista medico (ICON)

Le cefalalgie autonomiche del trigemino (TAC) sono caratterizzate da attacchi frequenti e di breve durata di cefalea unilaterale estremamente grave accompagnata da caratteristiche autonomiche facciali omolaterali e sono le più gravi tra le cefalee primarie. I TAC includono cefalea a grappolo (CH), emicrania parossistica (PH) e cefalea nevralgiforme unilaterale di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione (SUNCT). CH è la forma più comune di TAC. La prevalenza a 1 anno è di circa 1 su 1000, con la stragrande maggioranza dei pazienti con CH episodica (ECH): periodi di settimane o mesi con attacchi frequenti che si alternano a periodi senza sintomi di diversi mesi o anni. Circa il 10% ha CH cronica (CCH): periodi liberi da attacchi inferiori a un mese ogni 12 mesi, a meno che non venga somministrato un trattamento. La forma cronica può essere primaria incessante dall'esordio, oppure può essere secondaria, trasformata dalla forma episodica. La CCH può diventare spontaneamente episodica.

Trattamenti acuti efficaci per gli attacchi di CH sono triptani iniettabili o intranasali e inalazione di ossigeno. Steroidi (solo per un breve periodo), verapamil, carbonato di litio e metisergide sono le terapie preventive più efficaci. Almeno il 10% dei pazienti con CCH è o può diventare refrattario o non può tollerare la terapia medica. Per i pazienti con CCH clinicamente intrattabile (MICCH) non esiste un trattamento comune. Diversi trattamenti sperimentali, come la stimolazione cerebrale profonda (DBS), le lesioni a radiofrequenza, le iniezioni di glicerolo, il coltello gamma e la chirurgia o la sezione della radice del nervo trigemino sono sostanzialmente inefficaci o presentano carenze significative con gravi complicazioni come morte o problemi neurologici deficit come l'anestesia dolorosa o la mancanza di efficacia.

La CH ha un impatto considerevole sulle funzioni socio-economiche e personali a causa dei costi diretti dei servizi sanitari e dei costi indiretti delle giornate lavorative perse e della ridotta efficacia lavorativa. Punteggi del dolore più alti e una percentuale più alta di pazienti con cattive condizioni di salute a causa del dolore e del funzionamento sociale si riscontrano tra i pazienti con CH rispetto ai pazienti che soffrono di emicrania. L'impatto sulle funzioni sociali, sulla qualità della vita e sull'uso dell'assistenza sanitaria dei pazienti con MICCH è molto probabilmente ancora maggiore, sebbene non siano disponibili dati precisi. Nello studio di Burns et al. i pazienti, affetti da MICCH, avevano in media oltre quattro attacchi al giorno. Gli attacchi di CH sono stati descritti dai pazienti come peggiori del parto. Recentemente il trattamento del mal di testa è stato elencato come una delle massime priorità dell'agenda dell'Istituto Nazionale di Medicina degli Stati Uniti per la ricerca sull'efficacia comparativa.

Studi di imaging funzionale in CH hanno identificato attivazioni nella regione dell'ipotalamo posteriore, che hanno portato all'uso della terapia di neurostimolazione in MICCH. La DBS ipotalamica si è dimostrata efficace in alcuni pazienti con MICCH ma purtroppo questo trattamento è associato ad un alto rischio di conseguenze (anche letali).

Le strutture nella regione occipitale della testa sono principalmente innervate dal grande nervo occipitale che è un ramo della radice spinale C2. La convergenza delle afferenze trigeminovascolari cervicali, somatiche trigeminali e durali sui nocicettori di secondo ordine nel tronco encefalico è ben documentata. La stimolazione del nervo occipitale maggiore ha aumentato l'attività metabolica nelle regioni cervicali del midollo spinale e nel nucleo caudale del trigemino nel gatto. Nell'uomo un blocco del nervo occipitale ha ridotto la risposta R2 ipsi e controlaterale, confermando la convergenza anatomica e funzionale delle vie afferenti cervicali e trigeminali. Questi studi suggeriscono che la modulazione di questi percorsi può influenzare il mal di testa.

L'iniezione suboccipitale di corticosteroidi con anestetici locali si è dimostrata efficace in uno studio controllato con placebo. In questo studio sono stati inclusi 4 pazienti affetti da CCH. In tutti i pazienti alla fine gli attacchi si sono ripresentati. Gli autori suggeriscono che le iniezioni suboccipitali di steroidi dovrebbero essere provate come trattamento a colpo singolo prima che i trattamenti invasivi siano considerati come la DBS, ma in studi successivi ciò si è rivelato privo di valore predittivo della risposta alle terapie di neuromodulazione.

Sulla stessa linea, la stimolazione del nervo occipitale maggiore (ONS) è stata provata con un certo successo nelle cefalee intrattabili, inclusa la CCH. Burns et al. hanno descritto 14 pazienti affetti da MICCH e sono stati trattati con ONS in uno studio retrospettivo aperto. Dieci pazienti sono migliorati; tre sono migliorati del 90% o più, 3 del 40%-90% e 4 del 20-30%. In uno studio prospettico aperto ONS su pazienti con MICCH, Magis et al. ha mostrato una riduzione della frequenza degli attacchi del 79,9%. In entrambi gli studi non sono state descritte complicanze gravi.