Occipitale zenuwstimulatie bij medisch hardnekkige chronische clusterhoofdpijn (ICON)

Trigeminale autonome cephalalgieën (TAC's) worden gekenmerkt door frequente, kortdurende aanvallen van unilaterale extreem ernstige hoofdpijn vergezeld van ipsilaterale autonome gezichtskenmerken en zijn de ernstigste van de primaire hoofdpijnstoornissen. TAC's omvatten clusterhoofdpijn (CH), paroxismale hemicranie (PH) en kortdurende unilaterale neuralgiforme hoofdpijn met conjunctivale injectie en scheuren (SUNCT). CH is de meest voorkomende vorm van TAC. De 1-jaarsprevalentie is ongeveer 1 op de 1000, waarbij de overgrote meerderheid van de patiënten episodische CH (ECH) heeft: perioden van weken tot maanden met frequente aanvallen die worden afgewisseld met symptoomvrije perioden van enkele maanden tot jaren. Ongeveer 10% heeft chronische CH (CCH): aanvalsvrije periodes van minder dan een maand in elke 12 maanden, tenzij behandeling wordt gegeven. De chronische vorm kan vanaf het begin primair onophoudelijk zijn, of kan secundair zijn, transformeren van de episodische vorm. CCH kan spontaan episodisch worden.

Effectieve acute behandelingen voor CH-aanvallen zijn injecteerbare of intranasale triptanen en zuurstofinhalatie. Steroïden (slechts voor een korte periode), verapamil, lithiumcarbonaat en methysergide zijn de meest effectieve preventieve therapieën. Minstens 10% van de patiënten met CCH is of kan ongevoelig worden voor medische therapie of kan deze niet verdragen. Voor patiënten met medisch hardnekkige CCH (MICCH) is er geen gemeenschappelijke behandeling. Verschillende experimentele behandelingen, zoals diepe hersenstimulatie (DBS), radiofrequente laesies, glycerol-injecties, gamma-mes, en chirurgie of wortelsectie van de nervus trigeminus zijn ofwel grotendeels ondoeltreffend, of hebben significante tekortkomingen met ernstige complicaties zoals overlijden of neurologische tekorten zoals anesthesie dolorosa of gebrek aan werkzaamheid.

CH heeft een aanzienlijke impact op sociaal-economische en persoonlijke functies als gevolg van directe kosten van gezondheidszorgdiensten en indirecte kosten van verloren werkdagen en verminderde werkefficiëntie. Hogere pijnscores en een hoger percentage patiënten met een slechte gezondheid als gevolg van pijn en sociaal functioneren worden gevonden bij CH-patiënten in vergelijking met patiënten met migraine. De impact op sociale functies, levenskwaliteit en zorggebruik van patiënten met MICCH is hoogstwaarschijnlijk nog groter, hoewel precieze cijfers niet beschikbaar zijn. In de studie van Burns et al. patiënten die aan MICCH leden, hadden gemiddeld meer dan vier aanvallen per dag. Aanvallen van CH zijn door patiënten beschreven als erger dan een bevalling. Onlangs werd de behandeling van hoofdpijn vermeld als een van de topprioriteiten van de US National the Institute of Medicine's agenda voor vergelijkend effectiviteitsonderzoek.

Functionele beeldvormingsstudies in CH identificeerden activaties in het gebied van de posterieure hypothalamus, wat leidde tot het gebruik van neurostimulatietherapie in MICCH. Hypothalamische DBS bleek effectief te zijn bij sommige patiënten met MICCH, maar helaas gaat deze behandeling gepaard met een hoog risico op (zelfs dodelijke) gevolgen.

Structuren in het occipitale gebied van het hoofd worden voornamelijk geïnnerveerd door de grotere occipitale zenuw die een tak is van de C2-ruggenmergwortel. Convergentie van cervicale, somatische trigeminale en durale trigeminovasculaire afferenten op nociceptoren van de tweede orde in de hersenstam is goed gedocumenteerd. Stimulatie van de nervus occipitalis major verhoogde de metabolische activiteit in de cervicale gebieden van het ruggenmerg en in de nucleus caudalis trigeminus bij de kat. Bij mensen verminderde een occipitale zenuwblokkade de ipsi- en contralaterale R2-respons, wat de anatomische en functionele convergentie van afferente cervicale en trigeminusbanen bevestigt. Deze onderzoeken suggereren dat modulatie van deze routes hoofdpijn kan beïnvloeden.

Suboccipitale injectie van corticosteroïden met lokale anesthetica bleek effectief te zijn in een placebogecontroleerde studie. In deze studie werden 4 patiënten met CCH geïncludeerd. Bij alle patiënten kwamen de aanvallen uiteindelijk terug. De auteurs suggereren dat suboccipitale steroïde-injecties als eenmalige behandeling moeten worden geprobeerd voordat invasieve behandelingen zoals DBS worden overwogen, maar in latere studies bleek dit geen voorspellende waarde te hebben voor de respons op neuromodulatietherapieën.

Langs dezelfde lijn is stimulatie van de grotere occipitale zenuw (ONS) met enig succes geprobeerd bij hardnekkige hoofdpijn, waaronder CCH. Burns et al. beschreef 14 patiënten die leden aan MICCH en werden behandeld met ONS in een open retrospectieve studie. Tien patiënten verbeterden; drie verbeterden met 90% of meer, 3 met 40%-90% en 4 met 20-30%. In een prospectief open ONS-onderzoek bij MICCH-patiënten Magis et al. toonde een vermindering van de aanvalsfrequentie van 79,9%. In beide onderzoeken werden geen ernstige complicaties beschreven.