Occipital nervestimulation i medicinsk uhåndterlig kronisk klyngehovedpine (ICON)

Trigeminus autonome cephalalgier (TAC'er) er karakteriseret ved hyppige, kortvarige anfald af unilateral ekstremt alvorlig hovedpine ledsaget af ipsilaterale autonome ansigtstræk og er de mest alvorlige af de primære hovedpinelidelser. TAC'er inkluderer klyngehovedpine (CH), paroxysmal hemicrania (PH) og kortvarig unilateral neuralgiform hovedpine med konjunktival injektion og tåreflåd (SUNCT). CH er den mest almindelige form for TAC. 1-års prævalensen er omkring 1 ud af 1000, hvor langt de fleste patienter har episodisk CH (ECH): perioder på uger til måneder med hyppige anfald, som veksles med symptomfrie perioder på flere måneder til år. Omkring 10 % har kronisk CH (CCH): angrebsfri perioder på mindre end en måned hver 12. måned, medmindre behandling gives. Den kroniske form kan være primær uafbrudt fra starten eller kan være sekundær transformation fra den episodiske form. CCH kan spontant blive episodisk.

Effektive akutte behandlinger for CH-anfald er injicerbare eller intranasale triptaner og iltindånding. Steroider (kun i en kort periode), verapamil, lithiumcarbonat og methysergid er de mest effektive forebyggende behandlinger. Mindst 10 % af patienterne med CCH er eller kan blive refraktære over for eller kan ikke tolerere medicinsk behandling. For patienter med medicinsk intraktabel CCH (MICCH) er der ingen almindelig behandling. Forskellige eksperimentelle behandlinger, såsom dyb hjernestimulation (DBS), radiofrekvente læsioner, glycerolinjektioner, gammakniv og kirurgi eller rodsektion af trigeminusnerven er enten væsentligt ineffektive eller har betydelige mangler med alvorlige komplikationer såsom død eller neurologiske underskud såsom anæstesi dolorosa eller manglende effekt.

CH har betydelig indvirkning på socioøkonomiske og personlige funktioner på grund af direkte omkostninger til sundhedsydelser og indirekte omkostninger ved tabte arbejdsdage og nedsat arbejdseffektivitet. Højere smertescore og en højere procentdel af patienter med dårligt helbred på grund af smerte og social funktion findes blandt CH-patienter sammenlignet med patienter, der lider af migræne. Indvirkningen på sociale funktioner, livskvalitet og brug af sundhedsydelser for patienter med MICCH er højst sandsynligt endnu større, selvom præcise tal ikke er tilgængelige. I undersøgelsen af ​​Burns et al. patienter, der led af MICCH, havde i gennemsnit over fire anfald om dagen. Angreb af CH er blevet beskrevet af patienter som værende værre end børns fødsel. For nylig blev behandling af hovedpine opført som en af ​​topprioriteterne på US National Institute of Medicines dagsorden for komparativ effektivitetsforskning.

Funktionelle billeddannelsesundersøgelser i CH identificerede aktiveringer i regionen af ​​den posteriore hypothalamus, hvilket førte til brugen af ​​neurostimuleringsterapi i MICCH. Hypothalamus DBS har vist sig at være effektiv hos nogle patienter med MICCH, men desværre er denne behandling forbundet med en høj risiko for (endog dødelige) konsekvenser.

Strukturer i den occipitale region af hovedet er hovedsageligt innerveret af den større occipitale nerve, der er en gren af ​​C2 spinalroden. Konvergens af cervikale, somatiske trigeminus og durale trigeminovaskulære afferenter på anden ordens nociceptorer i hjernestammen er veldokumenteret. Stimulering af den større occipitale nerve øgede metabolisk aktivitet i cervikale områder af rygmarven og i trigeminusnucleus caudalis hos katten. Hos mennesker reducerede en occipital nerveblokade det ipsi- og kontralaterale R2-respons, hvilket bekræftede den anatomiske og funktionelle konvergens af afferente cervikale og trigeminusveje. Disse undersøgelser tyder på, at modulering af disse veje kan påvirke hovedpine.

Suboccipital injektion af kortikosteroid med lokalbedøvelse viste sig at være effektiv i et placebokontrolleret forsøg. I denne undersøgelse blev 4 patienter, der led af CCH, inkluderet. Hos alle patienter kom anfaldene til sidst igen. Forfatterne foreslår, at suboccipitale steroidinjektioner burde prøves som en enkelt skudsbehandling, før invasive behandlinger betragtes som DBS, men i senere undersøgelser viste det sig ikke at have nogen forudsigelig værdi for responsen på neuromodulationsterapier.

På samme måde er stimulering af den større occipitale nerve (ONS) blevet forsøgt med en vis succes ved vanskelige hovedpine inklusive CCH. Burns et al. beskrev 14 patienter, der led af MICCH og blev behandlet med ONS i et åbent retrospektivt studie. Ti patienter blev forbedret; tre blev forbedret med 90 % eller mere, 3 med 40 %-90 % og 4 med 20-30 %. I et prospektivt åbent ONS-studie på MICCH-patienter har Magis et al. viste en reduktion i angrebsfrekvens på 79,9 %. Ingen alvorlige komplikationer blev beskrevet i begge undersøgelser.