Gabapentin pro profylaxi intratekální svědění vyvolané morfinem

Studie byla schválena etickou komisí nemocnice Songklanagarind v Songkhla v Thajsku a byla navržena jako randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Všichni pacienti dali svůj informovaný souhlas poté, co obdrželi písemné informace o studii. Ortopedičtí pacienti byli pozváni k účasti v období od září 2009 do srpna 2010. Pacienti byli považováni za způsobilé, pokud byli ve věku 15-70 let, s fyzickým stavem ASA I-III a byli naplánováni na operaci dolních končetin ve spinální anestezii. Pacienti byli vyloučeni z následujících důvodů: kontraindikace pro spinální anestezii, známá alergická anamnéza na gabapentin, stížnost na svědění před operací, morbidní obezita (BMI > 35), koexistující kožní onemocnění a jakékoli systémové onemocnění spojené se svěděním. Vyloučeni byli také pacienti, kteří měli v anamnéze záchvaty křečí, duševní onemocnění, chronickou bolest hlavy nebo neuropatickou bolest a současně užívali antikonvulziva, antidepresiva, antipsychotika nebo antihistaminika. Pacienti byli randomizováni do skupin s léčbou a placebem podle počítačem vytvořeného randomizačního seznamu a pacienti byli rozděleni postupně. Zaslepení bylo udržováno ponecháním léčebného kódu u jednoho z vyšetřovatelů, čímž byl oddělen od zkoušejícího provádějícího hodnocení. Pacienti ve skupině s gabapentinem dostávali dvě tobolky gabapentinu 300 mg (Neurontin®, Pfizer) 2 hodiny před operací. Pacienti ve skupině s placebem dostávali stejný počet stejně vypadajícího placeba podle stejného schématu. Abychom připravili identicky vypadající léky, pro gabapentinovou skupinu jsme obalili gabapentinové kapsle jinými kapslemi a pro placebo skupinu jsme identicky vypadající kapsle naplnili moukou. Všichni pacienti nedostávali žádná jiná sedativní činidla kromě studovaných léků. Po standardním monitorování (elektrokardiogram, neinvazivní arteriální krevní tlak a pulzní oxymetrie) na operačním sále byl každému pacientovi podán Ringerův laktát nebo normální fyziologický roztok 5-10 ml/kg, spinální anestezie byla provedena na L2-3 nebo L3-4 meziprostor s jehlou Quinckeho typu 27 s použitím 0,5% izobarického bupivakainu plus 0,2 mg morfinu bez konzervačních látek. Midazolam, morfin, fentanyl a propofol byly podávány intravenózně (IV) pro intraoperační sedaci dle uvážení anesteziologa. Vyloučili jsme pacienta, u kterého selhala blokáda páteře, blokáda neadekvátní, a pacienta, který měl prodlouženou operační dobu, která musela pokračovat v celkové anestezii, protože jsme nemohli vyhodnotit pruritus. Úroveň sedace byla během operace hodnocena pomocí Ramsayovy sedační škály. Pacienti byli sledováni po dobu 24 hodin po intratekálním podání morfinu. Pooperační bolest v ráně byla hodnocena pomocí verbální numerické hodnotící škály (VNRS). Záchranná léčba pooperační bolesti byla zajištěna jakýmikoli léky nařízenými anesteziology nebo ortopedy. Svědění bylo hodnoceno 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12 a 24 hodin po intratekálním podání morfinu zaslepeným výzkumníkem. Pacienti byli dotazováni na přítomnost a stupeň svědění. Stupeň svědění byl klasifikován jako 0 = nepřítomný, 1 = mírný (omezený na jednu oblast, jako je obličej nebo paže, neobtěžující pacienta, často hlášený pouze po vyzvání), 2 = střední (postihující větší oblast, jako je obličej a paže nebo obličej a přední povrch hrudníku, které pacienta neruší, a proto nevyžadují léčbu), nebo 3 = těžké (rozsáhlé nebo generalizované, často znepokojující pacienta do té míry, že vyžaduje léčbu). Silný pruritus byl léčen 10 mg IV chlofeniraminu. U pacientů byla také hodnocena závažnost pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), která byla hodnocena na čtyřbodové škále jako 0 = žádná nauzea nebo zvracení, 1 = pouze mírná nauzea, 2 = nevolnost nebo zvracení reagující na počáteční léčbu a 3 = nevolnost nebo zvracení vyžadující opakovanou léčbu, přítomnost retence moči a další vedlejší účinky medikamentózní léčby. Pacienti, kteří hlásili zvracení, dostali 4 mg iv ondansetronu nebo 10 mg iv metoklopramidu. Primárním výstupním měřítkem studie byl výskyt svědění během 24hodinového období sledování. Rozdíl v době nástupu a závažnosti svědění ve skupinách s gabapentinem a placebem sloužil jako sekundární měřítko výsledku. Dalšími sekundárními ukazateli výsledku byly vedlejší účinky skupiny s gabapentinem. V naší studii byl záměr léčit. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru R 2.11.1. Za klinicky významné jsme považovali snížení výskytu svědění o 35 % podle výsledku předchozí studie, který ukázal, že gabapentin 1200 mg může snížit výskyt intratekálního svědění indukovaného morfinem o 38 %12. V naší studii jsme snížili dávku gabapentinu na 600 mg, jak bylo popsáno dříve, takže si myslíme, že účinnost léku se může snížit, takže jsme předpokládali, že gabapentin 600 mg by mohl snížit výskyt intratekálního svědění vyvolaného morfinem o 35 %. Byla provedena výkonová analýza pro určení velikosti vzorku s pravděpodobností chyby typu II 0,2 a chyby typu I 0,05. Aby bylo možné detekovat 35% snížení výskytu svědění, s použitím incidence svědění v nemocnici Songklanagarind, která byla 63 %, byla odhadnuta velikost vzorku 80 pacientů v každé skupině. Aby se vyhovělo 10% výpadkům pacientů a selhání spinální anestezie, bylo do každé skupiny zařazeno 88 pacientů. Incidence svědění byla měřena pomocí chí-kvadrát testu. Doba nástupu a závažnost svědění byla analyzována pomocí Kaplan-Meierových křivek pravděpodobnosti. Kontinuální data byla analyzována pomocí nepárového studentského T-testu pro data normální distribuce, jako je BMI, a Mann-Whitney U testu pro data nenormální distribuce, jako je věk, operační doba, pooperační slovní numerické hodnocení skóre bolesti. Porovnání kategoriálních dat bylo provedeno pomocí chí-kvadrát testu, jako je výskyt PONV, hypotenze a třesavky, a Fisherovým přesným testem, pokud očekávaná hodnota < 5, jako je typ operace, výskyt bradykardie a klasifikace ASA. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr + SD pro data normální distribuce a medián (rozmezí) pro nenormální distribuci. Pro všechna stanovení byly hodnoty P < 0,05 považovány za statisticky významné.