Gabapentine pour la prophylaxie du prurit induit par la morphine intrathécale

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital Songklanagarind à Songkhla, en Thaïlande, et a été conçue comme un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé après avoir reçu des informations écrites sur l'étude. Les patients orthopédiques ont été invités à participer entre septembre 2009 et août 2010. Les patients étaient considérés comme éligibles s'ils étaient âgés de 15 à 70 ans, de statut physique ASA I-III, et devaient subir une chirurgie des membres inférieurs sous rachianesthésie. Les patients ont été exclus s'ils présentaient l'une des raisons suivantes : contre-indication à la rachianesthésie, antécédents connus d'allergie à la gabapentine, plainte de prurit avant la chirurgie, obésité morbide (IMC > 35), trouble cutané coexistant et toute maladie systémique associée au prurit. Les patients qui avaient des antécédents de crises d'épilepsie, de maladie mentale, de céphalées chroniques ou de douleurs neuropathiques et qui utilisaient simultanément des anticonvulsivants, des antidépresseurs, des antipsychotiques ou des antihistaminiques ont également été exclus. Les patients ont été randomisés dans les groupes de traitement et de placebo selon une liste de randomisation générée par ordinateur et les patients ont été répartis consécutivement. L'insu a été maintenu en conservant le code de traitement avec l'un des investigateurs, en les séparant de l'investigateur réalisant les évaluations. Les patients du groupe gabapentine ont reçu deux gélules de gabapentine 300 mg (Neurontin®, Pfizer) 2 h avant l'opération. Les patients du groupe placebo ont reçu un nombre égal de placebos d'aspect identique, selon le même schéma. Afin de préparer des médicaments d'apparence identique, pour le groupe gabapentine, nous avons enrobé des capsules de gabapentine par d'autres capsules et pour le groupe placebo, nous avons rempli les capsules d'apparence identique avec de la farine. Tous les patients n'ont reçu aucun autre agent sédatif en plus des médicaments à l'étude. Après la mise en place d'une surveillance standard (électrocardiogramme, pression artérielle non invasive et oxymétrie de pouls) dans la salle d'opération, chaque patient a reçu du lactate de Ringer ou une solution saline normale 5-10 mL/kg, une rachianesthésie a été réalisée au L2-3 ou espacement L3-4 avec une aiguille de type Quincke de calibre 27 en utilisant 0,5 % de bupivacaïne isobare plus 0,2 mg de morphine sans conservateur. Le midazolam, la morphine, le fentanyl et le propofol ont été administrés par voie intraveineuse (IV) pour une sédation peropératoire à la discrétion de l'anesthésiste. Nous avons exclu le patient qui n'a pas réussi le bloc rachidien, le bloc insuffisant et le patient qui a eu une durée opératoire prolongée qui a dû continuer avec une anesthésie générale parce que nous ne pouvions pas évaluer le prurit. Le niveau de sédation a été évalué par l'échelle de sédation de Ramsay pendant l'opération. Les patients ont été suivis pendant 24 h après l'administration intrathécale de morphine. La douleur de la plaie postopératoire a été évaluée avec une échelle d'évaluation numérique verbale (VNRS). Les traitements de secours pour la douleur postopératoire étaient fournis avec tous les médicaments prescrits par les anesthésistes ou les orthopédistes. Le prurit a été évalué à 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12 et 24 h après l'administration intrathécale de morphine par un chercheur en aveugle. Les patients ont été interrogés sur la présence et le degré de prurit. Le degré de prurit a été classé comme 0 = absent, 1 = léger (limité à une zone telle que le visage ou les bras, ne dérangeant pas le patient, souvent signalé uniquement après y avoir été invité), 2 = modéré (affectant une zone plus large telle que le visage et les bras ou face et face antérieure du thorax, ne gênant pas le patient, donc ne nécessitant pas de traitement), ou 3 = sévère (étendue ou généralisée, gênant souvent le patient au point de nécessiter un traitement). Le prurit sévère a été traité avec 10 mg de chlorphéniramine IV. Les patients ont également été évalués selon la gravité des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sur une échelle à quatre points : 0 = pas de nausées ni de vomissements, 1 = nausées légères uniquement, 2 = nausées ou vomissements répondant au traitement initial et 3 = nausées ou vomissements. les vomissements nécessitant un traitement répété, la présence de rétention urinaire et les autres effets secondaires du traitement médicamenteux. Les patients qui ont signalé des vomissements ont reçu 4 mg d'ondansétron IV ou 10 mg de métoclopramide IV. Le critère de jugement principal de l'étude était l'incidence du prurit au cours de la période de suivi de 24 h. La différence de temps d'apparition et de sévérité du prurit dans les groupes gabapentine et placebo a servi de critère de jugement secondaire. Les critères de jugement secondaires supplémentaires étaient les effets secondaires du groupe gabapentine. Il y avait une intention de traiter dans notre étude. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel R 2.11.1. Nous avons considéré qu'une réduction de 35 % de l'incidence du prurit était cliniquement importante selon le résultat de l'étude précédente qui a montré que la gabapentine 1 200 mg pouvait réduire l'incidence du prurit induit par la morphine intrathécale de 38 %12. Dans notre étude, nous avons réduit la dose de gabapentine à 600 mg comme décrit précédemment, nous pensons donc que l'efficacité du médicament peut diminuer. Nous avons donc supposé que la gabapentine à 600 mg pourrait réduire de 35 % l'incidence du prurit induit par la morphine intrathécale. Une analyse de puissance a été effectuée pour déterminer la taille de l'échantillon avec une probabilité d'erreur de type II de 0,2 et une erreur de type I de 0,05. Pour détecter une réduction de 35 % de l'incidence du prurit, en utilisant l'incidence du prurit à l'hôpital de Songklanagarind qui était de 63 %, une taille d'échantillon de 80 patients dans chaque groupe a été estimée nécessaire. Pour tenir compte des abandons de 10 % des patients et de l'échec de la rachianesthésie, 88 patients ont été inscrits dans chaque groupe. L'incidence du prurit a été mesurée à l'aide du test Chi-Square. Le temps d'apparition et la sévérité du prurit ont été analysés au moyen de courbes de probabilité de Kaplan-Meier. Les données continues ont été analysées à l'aide du test T de Student non apparié pour les données de distribution normale telles que l'IMC et par le test U de Mann-Whitney pour les données de distribution non normales telles que l'âge, la durée opératoire, le score de douleur numérique verbal postopératoire. La comparaison des données catégorielles a été effectuée à l'aide du test du chi carré, comme l'incidence des NVPO, de l'hypotension et des frissons, et du test exact de Fisher si la valeur attendue < 5, comme le type d'opération, l'incidence de la bradycardie et la classification ASA. Les résultats sont exprimés en moyenne + ET pour les données de distribution normale et en médiane (gamme) pour la distribution non normale. Pour toutes les déterminations, les valeurs P < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.