Gabapentin för profylax intratekal morfininducerad klåda

Studien godkändes av den etiska kommittén vid Songklanagarind Hospital i Songkhla, Thailand, och utformades som en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Alla patienter gav sitt informerade samtycke efter att ha fått skriftlig information om studien. Ortopediska patienter bjöds in att delta mellan september 2009 och augusti 2010. Patienter ansågs vara berättigade om de var mellan 15-70 år, ASA fysisk status I-III, och var planerade för operation i nedre extremiteterna under ryggbedövning. Patienter exkluderades om de uppvisade några av följande skäl: kontraindikation för spinalbedövning, känd allergihistoria mot gabapentin, klagomål av klåda före operation, sjuklig fetma (BMI > 35), samexisterande hudsjukdom och eventuell systemisk sjukdom associerad med klåda. Patienter som tidigare haft anfallsattacker, psykisk sjukdom, kronisk huvudvärk eller neuropatisk smärta och samtidigt använde antikonvulsiva, antidepressiva, antipsykotika eller antihistamin exkluderades också. Patienterna randomiserades till behandlingen och placebogrupperna enligt en datorgenererad randomiseringslista och patienterna fördelades i följd. Blindningen upprätthölls genom att behandlingskoden hölls hos en av utredarna, och separerade dem från utredaren som utförde bedömningarna. Patienter i gabapentingruppen fick två kapslar gabapentin 300 mg (Neurontin®, Pfizer) 2 timmar före operationen. Patienterna i placebogruppen fick lika många placebo som såg likadant ut enligt samma schema. För att förbereda läkemedlen som såg likadant ut, för gabapentingruppen belade vi gabapentinkapslar med andra kapslar och för placebogruppen fyllde vi kapslarna med samma utseende med mjöl. Alla patienter fick inga andra lugnande medel förutom studieläkemedlen. Efter att standardövervakning (elektrokardiogram, icke-invasivt arteriellt blodtryck och pulsoximetri) ställts in i operationssalen, fick varje patient Ringers laktat eller normal koksaltlösning 5-10 ml/kg, spinalbedövning utfördes vid L2-3 eller L3-4 mellanrum med en 27-gauge Quincke-typ nål med 0,5 % isobar bupivakain plus 0,2 mg konserveringsmedelsfritt morfin. Midazolam, morfin, fentanyl och propofol administrerades intravenöst (IV) för intraoperativ sedering efter bedömning av anestesiologen. Vi uteslöt patienten som misslyckades med ryggradsblockad, otillräcklig blockering och patienten som hade förlängd operationstid som var tvungen att fortsätta med generell anestesi eftersom vi inte kunde utvärdera klåda. Sedationsnivån utvärderades av Ramsay Sedation Scale under operationen. Patienterna följdes i 24 timmar efter intratekal administrering av morfin. Postoperativ sårsmärta bedömdes med en verbal numerisk betygsskala (VNRS). Räddningsbehandlingar för postoperativ smärta försågs med alla mediciner som beställts av anestesiologer eller ortopeder. Klåda utvärderades 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12 och 24 timmar efter intratekal administrering av morfin av en blindad utredare. Patienterna förhördes om förekomst och grad av klåda. Graden av klåda klassificerades som 0 = frånvarande, 1 = mild (begränsad till ett område som ansikte eller armar, som inte besvärar patienten, rapporteras ofta först efter uppmaning), 2 = måttlig (påverkar ett större område som ansikte och armar eller ansikte och främre yta av bröstkorgen, som inte stör patienten, därför inte kräver behandling), eller 3 = allvarlig (omfattande eller generaliserad, ofta störande av patienten till den grad att behandling är nödvändig). Svår klåda behandlades med 10 mg IV klofeniramin. Patienterna utvärderades också svårighetsgraden av postoperativt illamående och kräkningar (PONV) som graderades på en fyragradig skala som 0 = inget illamående eller kräkningar, 1 = endast lätt illamående, 2 = illamående eller kräkningar som svarar på initial behandling och 3 = illamående eller kräkningar som kräver upprepad behandling, förekomst av urinretention och andra biverkningar av läkemedelsbehandling. Patienter som rapporterade kräkningar fick 4 mg IV ondansetron eller 10 mg IV metoklopramid. Studiens primära resultatmått var förekomsten av klåda under den 24 timmar långa uppföljningsperioden. Skillnaden mellan debuttid och svårighetsgrad av klåda i gabapentin- och placebogruppen fungerade som det sekundära utfallsmåttet. Ytterligare sekundära utfallsmått var biverkningar av gabapentingruppen. Det fanns en intention-to-treat i vår studie. Statistisk analys utfördes med användning av programvaran R 2.11.1. Vi ansåg att en 35 % minskning av förekomsten av klåda var kliniskt viktig enligt den tidigare studiens resultat visade att gabapentin 1200 mg kunde minska förekomsten av intratekal morfininducerad klåda med 38 %12. I vår studie minskade vi dosen av gabapentin till 600 mg som beskrivits tidigare så vi tror att effekten av läkemedlet kan minska så vi antog att gabapentin 600 mg kunde minska förekomsten av intratekal morfininducerad klåda med 35 %. Effektanalys utfördes för att bestämma provstorleken med en sannolikhet för ett typ II-fel på 0,2 och ett typ I-fel på 0,05. För att upptäcka en 35% minskning av förekomsten av klåda, med användning av incidensen av klåda på Songklanagarind Hospital som var 63%, uppskattades en provstorlek på 80 patienter i varje grupp krävas. För att tillgodose 10 % patientavhopp och misslyckande med spinalbedövning, inkluderades 88 patienter i varje grupp. Förekomsten av klåda mättes med Chi-Square-test. Debuttiden och svårighetsgraden av klåda analyserades med hjälp av Kaplan-Meier-sannolikhetskurvor. Kontinuerliga data analyserades med hjälp av oparat student-T-test för normalfördelningsdata såsom BMI och med Mann-Whitney U-test för icke-normalfördelningsdata såsom ålder, operationstid, postoperativ verbalt numeriskt värde för smärtpoäng. Jämförelse av kategoridata utfördes med hjälp av chi-kvadrattest såsom incidens av PONV, hypotoni och frossa och med Fishers exakta test om förväntat värde < 5 såsom typ av operation, förekomst av bradykardi och ASA-klassificering. Resultaten uttrycks som medelvärde+SD för normalfördelningsdata och median (intervall) för icke-normalfördelning. För alla bestämningar ansågs P-värden på < 0,05 vara statistiskt signifikanta.